是否所有1型糖尿病患者終需透析治療？也許並不

George L. Bakris and Mark Molitch

本刊負責人：肖新華 北京協和醫院

審校：童強第三軍醫大學新橋醫院

翻譯：陳潔 中山大學附屬第一醫院

摘要

在過去的三十年間開展了大量臨床結局試驗，得出了許多創新性成果，這些成果改善了1型糖尿病（Type 1 Diabetes, T1D）患者血糖和血壓的控制，最終降低了他們的心血管（Cardiovascular, CV）風險和腎病進展的風險[1,2]。流行病學調查的數據表明，25-30%的T1D患者最終會發展為終末期腎病（End-stage renal disease,ESRD）。因此，不是所有患者的腎病都會進展到需要透析或腎移植的程度。這是多個因素綜合的結果，包括CV死亡風險、血糖控制和血壓控制水平等。在長期臨床試驗中， 良好的血糖和血壓控制已被證實可以顯著減緩腎病進展。在開始控制血壓的第2.5年，以及控制血糖的5-7年內可以觀察到該效果[3,4]。同時，研究發現糖尿病腎病可獨立於高血壓地增加糖尿病患者發生CV事件以及死亡的風險[5,6]。

本期Diabetes Care刊登了近期的兩個關於T1D患者慢性腎病（Chronic kidney disease CKD）長期發病率的研究。Costacou和Orchard[7]在匹茲堡糖尿病流行病學調查中對包含932位患者的隊列評估了50年來累積的腎臟併發症的風險。他們對患者尿蛋白水平和ESRD/腎移植的資料進行分析。起病時間在1965-1980年間的患者，14.5%在病程第30年進展到ESRD，26.5%在病程第40年進展到ESRD。起病時間在1950-1964年間的患者，病情進展到ESRD的患者比例大幅上升，34.6%的患者在第30年時出現ESRD，48.5%在第40年時出現，61.3%在第50年時出現。研究者們提醒我們注意到，同是病程40年的兩個隊列間，患者的ESRD發病率差距達45%，這強調了改善血糖及血壓控制的重要益處。同時還應該注意到，即使在後者（在1965年至1980年診為T1D）的病程第40年，57.3%的患者尿蛋白仍＞300mg/天[7]。

Gagnum等[8]利用挪威註冊登記的數據調查了兒童期（＜15歲＝起病的T1D患者在42年的隨訪期內進展到CKD的發病率[8]。挪威登記處的數據顯示，T1D起病第20年時ESRD的發病率為0.7%，第40年時為5.3%。另外，研究者發現女性進展為ESRD的風險較男性低，在1973-1982年確診的患者與1989-2012年確診的患者中，ESRD發病風險沒有明顯差異。他們得出的結論是，挪威的兒童期起病的T1D患者的ESRD的發病率很低，其中，女性發病風險低於男性，更低年齡確診的患者的發病風險更低。在匹茲堡研究[7]中，＜11歲起病的T1D患者發生ESRD的風險稍低，並且沒有發現性別對ESRD發病率有影響。

在波士頓Joslin糖尿病中心就診的有30年病程的T1D患者中，ESRD的累積發病風險為20%，該結果與匹茲堡隊列類似，但這些數據均來自1995年以前，故當時僅在相對短時間內應用了在血糖及血壓控制方面的諸多改進方案以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統（Renin-angiotensin-aldosterone system RAAS）阻滯劑[9]。

糖尿病控制和併發症試驗/糖尿病干預和併發症流行病學研究（DCCT/EDIC）發現，糖尿病30年，僅2%常規治療組和1%強化治療組患者發生了ESRD[10]。但是，DCCT研究納入標準包括正常血壓和尿蛋白不高的條件，故長期累積發病率在此基礎上可能有所降低。類似匹茲堡和挪威研究的基於人群的研究分析顯示，同是T1D病程30年，日本在1961-1998年確診為T1D的患者進展為ESRD的累積發病率為10%，在1985-1999年確診為T1D的患者進展為ESRD的累積發病率為3%[11]；瑞典在1977-2007年確診為T1D的患者進展為ESRD的累積發病率為3.3%[12]；芬蘭在1965-1999年確診為T1D的患者進展為ESRD的累積發病率為7.8%[13]（表1）。

美國腎臟數據系統（USRDS）已經將T1D和2型糖尿病的數據分為一組，所以不能使用數據來單獨評估只有T1D的ESRD發病率。在美國，過去十年由於糖尿病引起腎衰的發病率有所下降。該發生率在種族間具有很大差異，黑種人的腎衰發病率顯然比白種人更高（391.6 vs 133.6 /百萬）。但是值得注意的是，黑種人糖尿病腎衰的發病率在2005年後已下降至21.1%，而白種人的數據幾乎沒有改變。男性糖尿病腎衰的發病率仍高於女性[14]。相反，糖尿病發病率的持續上升導致繼發於糖尿病的ESRD的發生例數總體增加，雖然這主要發生在2型糖尿病患者中。

USRDS報告指出，對所有糖尿病患者的腎功能、微量白蛋白尿和脂質水平進行評估，發現2014年的漲幅為28.3%；如果加入眼部評估，則該數據下降至25.7%。在過去的5年里，對ESRD風險的監測一直在增加[14]。這表明在過去十年中ESRD進展的危險因素受到了更多的關注，這可能是近年來隊列研究中ESRD的發病率有所降低的原因。

所有研究的數據均需放到實際情況中去考慮。首先，CKD 3期（估算的腎小球濾過率[eGFR] 30–59 mL/min/1.73 m2）的患者數和CKD 4期及5期（eGFR＜30 mL/min/1.73 m2＝的患者數存在實質性區別：分別為全國健康和營養調查（NHANES）人口的6.7%和0.1-0.3%[14]。這主要是因為競爭風險，例如有的患者在CKD 3期發生CV死亡，而倖存者進展到CKD 4期和5期。

總的來說，這些研究結果是非常令人鼓舞的。20世紀80年代後，ESRD的發生風險已經大幅下降，CKD進展的風險仍然存在，但速度較慢。ESRD發病率降低，CKD進展減緩，很大程度上歸因於血糖及血壓控制方面的改善的，可能也與RAAS阻滯劑在進展中的CKD中的應用有關。這些數據預示如果遵循指南治療，病人未來的腎臟結局可能會更好。因此，臨床醫生需要繼續通過評估eGFR和尿蛋白排泄率來監測腎功能，並保持血糖和血壓控制在指南的目標內。正如最近美國糖尿病協會高血壓部分的聲明[15]所強調的，許多藥物對控制血壓都有效果，但當尿蛋白水平非常高時，必須將RAAS阻滯劑作為用藥方案的一部分。

本文/摘要原文選自Diabetes Care原刊，任何媒體、網站均不得轉載。

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