我們對疼痛誤解了350年，是該重新思考的時候了！

Lars Avemarie 楓葉之國話康復 微信號 fyzghkf123

作為一個醫學專業人士，我和大多數的普通人一樣都曾經認為疼痛來自於具體的傷害，例如關節的微錯位，肌肉的緊張或乏力，椎間盤的破裂，姿勢的不良以及各類退行性變等原因。

大多數人認為疼痛的發生一定是產生疼痛的具體區域發生了問題。這種說法由350年前的哲學家Descarter提出，叫做「Cartesian」。在他的著作Treatise of Man說到：「濺出的火花，落在你的腳趾上，然後迅速上轉至脊髓，直到腦中的一個鈴鐺響起並提醒說，不好，受傷了」

這個說法很容易讓我聯想起小時候受傷的事，也就是說，疼痛的發生總是會有一個明確的原因。我們扭到了腳趾頭，結果就是腳趾頭痛。我們摔倒時傷到了膝蓋，膝蓋就會痛。這是每個人的自然反應，是非常有用的保護機制，能讓我們免於再次傷害。疼痛也促使我們採取進一步的措施，通過休息或其他方法加快組織的癒合（1）。

這也因此導致人們得出一個結論，如果產生疼痛，一定是因為肌肉，肌腱或關節等受到損傷。不幸的是，這種結論有時是錯誤的，特別是當疼痛時間超出了組織癒合的正常時間之後。無論是疼痛研究還是神經科學研究都告訴我們，當疼痛發生時，已經和組織受損程度的關係越來越少，相反，大腦和神經系統的介入卻越來越多（2）。

坦率的說，疼痛遠非大多數老百姓甚至部分專業人士所想像的那麼簡單。疼痛並非由損傷，炎症或組織病理改變所致的簡單感知覺變化，而是一種由多因素造成的複雜體驗（1）。

損傷之所以造成疼痛是因為刺激了一個叫做疼痛感受器的特定受體。疼痛感受器是一些特殊神經元，用以提醒我們可能的傷害性刺激。它們能感知溫度，壓力以及損傷所致的化學物質的變化。我們通常用一個不那麼技術性的說法叫危險感受器。

最近的研究告訴我們：在那些沒有任何損傷的部位，你卻實實在在感受到了疼痛。而在那些根本沒有疼痛的部位，卻實實在在發生了「傷害」和所謂的退行性改變。

在我來看的話，這就出現了四種可能性：

• 既有組織損傷又有疼痛

• 既沒有組織損傷也沒有疼痛

• 有疼痛但沒有組織損傷

• 有組織損傷但沒有疼痛

前兩種是大多數人都這麼認為的，而後兩種是常常被人忽視的。但你要記牢，後兩種卻是非常重要的。如果你的疼痛超過3個月或6個月，這通常被定義為慢性疼痛。這種疼痛就和實際損傷關係不大，而和你的大腦及神經系統關係巨大。

我們就重點來看一看最後一種情況：有組織損傷但沒有疼痛。有非常多的人因為膝部，背部或者肩部的疼痛而極大限制了他們的活動甚至正常的生活。有趣的是，也有非常多的人他們的身體已在發生「損傷」，也就是所說的退行性改變，但是他們卻全無癥狀或者全無疼痛。

讓我們先來看看關於這方面的研究：

一項腰椎MRI研究顯示，80%的無任何癥狀或無疼痛的受試者能夠發現一處輕度的腰椎間盤突出，38%的這部分受試者有兩處及以上的退行性改變（3）。

一項肩部的MRI研究顯示，34%的無任何癥狀或無疼痛的受試者發現有肩袖的損傷。如果受試者的年紀大於60歲，那麼這個比例提高至54%（4）。

研究顯示37%的急診患者主訴在他們受傷的時候沒有感覺到疼痛。絕大多數人是在受傷1小時後感到疼痛，部分患者是在受傷9小時甚至更長的時間才感到疼痛。在割傷、擦傷和燒傷的患者中，53%的人在一段時間內沒有任何疼痛，即使是在骨折、扭傷、截肢、刺傷和擠壓傷的患者中，也有28%的比例在一段時間內沒有任何疼痛（5）。

在另一項研究中，20%到57%的人有不同類型的退行性變，例如隨著年齡的變化而變化的椎間盤突出或脊髓狹窄。隨著年齡增大，發生比例逐漸增加。

在對有膝關節炎臨床癥狀的患者進行的一項研究中，76%的半月板損傷患者中沒有發現任何癥狀或疼痛。

在一項新的關於脊椎退行性變的系統回顧中，研究人員認為退行性變可以被看作是衰老的正常表現，並且普遍存在於沒有任何疼痛的個體中（8）。

在一項對受試者的肩膀進行超聲檢查的研究中，研究人員發現其中96%的人有所謂的「異常」，但沒有任何癥狀或疼痛（9）。

在英國運動醫學雜誌發表的一篇綜述中，一位運動醫學教授指出，退變性半月板撕裂應該被視為是「年齡帶來的皺紋」。（10）

在一項1,211人參與，年齡在20-70歲之間的頸椎棘突橫斷面研究中，發現87.6%的人有一處椎間盤膨出。在20多歲的受試者中，73.3%的男性和78.0%的女性發現有椎間盤膨出，但依然沒有任何疼痛癥狀（11）。

如果我們再仔細看一下Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in AsymptomaticPopulations這篇文章中的數據，60%的40歲以上的人有椎間盤退行性變，50%有椎間盤膨出，33%有椎間盤突出，18%有關節突關節退變，8%有脊椎前移。然後他們都沒有任何癥狀或疼痛。

而且發生率在80歲以後迅速增加，數據顯示96%有椎間盤退行性變，84%有椎間盤膨出，43%有椎間盤突出，83%有關節突關節退變，50%有脊椎前移。同樣，他們都沒有任何癥狀或疼痛。

這都是怎麼回事？為什麼你朋友的肩袖受傷，他的肩部就產生疼痛，而在這些研究中的人卻沒有呢？為什麼你在花園做了一下午的園藝，就腰酸背痛，而研究中那些退行性變的人們卻沒有呢？為什麼雙膝均有關節炎的老人，卻只感覺到左膝的疼痛呢？答案是疼痛遠沒有我們想像的那麼簡單。

現代疼痛研究都說了些什麼？我們能從最近30年的研究中學到些什麼？全世界最頂尖的研究疼痛的學者，Lorimer Moseley所發表的一個聲明被認為是打開疼痛研究的一扇大門。Moseley是南澳州大學醫學院臨床神經科學的教授，物理治療的系主任，是疼痛研究的領路者。他的諸多學術研究大大提升了我們對什麼是疼痛，什麼不是疼痛的了解。Moseley說「疼痛是你的大腦綜合了諸多信息之後產生的一種不愉快的意識和體驗，並提醒你應該對身體的某一部分做出保護。」

因此，疼痛是各種環境暗示（例如是放鬆環境還是壓力環境，是戰地，是醫院還是家中）危險信號程度，你的觀念，你的期望，你的過往經歷以及其它很多因素的累積。只有當你的身體感覺到與所處環境有極大相關的大威脅時，才會產生疼痛。用通俗的話說就是疼痛是身體對威脅，危險和損傷做出反應的警報系統。這種警報（疼痛）經常會在損傷時拉響，但是它也很智能化，有能力在我們受到傷害之前就警告我們，從而增強我們避免傷害的可能性。同樣，基於各種因素的權衡，它認為沒有危險，自然也就不會拉響警報。

傳奇的丹麥醫生和解剖學教授FinnBojsen-M?ller博士說：「疼痛在達到爆發點之前就開始了，這是身體自我保護的基礎。沒有疼痛的經歷，就不可能保持身體和組織的完好和完整「

到目前為止的關於疼痛的科學研究，同時給我們帶來了好消息和壞消息。好消息為我們對疼痛有了更好的更徹底的了解，壞消息為疼痛是受多因素影響的複雜體驗，因而沒有一個快速方法來應對疼痛。但不管怎樣，這些研究還是給我們尋找應對疼痛的新方法帶來了更多希望。

本文作者為Lars Avemarie，楓葉之國話康復整理。

Lars Avemarie，注重循證醫學證據的物理治療師，有近10年的工作經驗。在損傷和慢性疼痛方面有自己獨特的見解。他將其在疼痛科學，神經科學，物理治療，循證醫學，運動練習，康復，睡眠研究等多方面的知識進行綜合併作出自己的獨立思考。

1. Melzack R, Katz J. Pain. WIREs Cogn Sci.2013; 4(1):1-15.

2. Moseley GL. Reconceptualising pain according to modern pain science. Physical Therapy Reviews.2007; 12(3):169-178.

3. Jensen MC, Brant-Zawadzki MN, Obuchowski N, Modic MT, Malkasian D, Ross JS. Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain. N Engl J Med.1994 Jul 14; 331(2):69-73X.

4. Sher JS et al. Abnormal findings on magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am. 1995 Jan; 77(1):10-5.

5. Melzack R, Wall PD, Ty TC. Acute pain in an emergency clinic: latency of onset and descriptor patterns related to different injuries. Pain.1982 Sep; 14(1):33-43.

6. Boden SD, Davis DO, Dina TS, Patronas NJ, Wiesel SW. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am.1990 Mar; 72(3):403-8.

7. Bhattacharyya T, Gale D, Dewire P, Totterman S, Gale ME, McLaughlin S, Einhorn TA, Felson DT. The clinical importance of meniscal tears demonstrated by magnetic resonance imaging in osteoarthritis of the knee. J Bone Joint Surg Am.2003 Jan; 85-A(1):4-9.

8. Brinjikji W, Luetmer PH, Comstock B, Bresnahan BW, Chen LE, Deyo RA, Halabi S, Turner JA, Avins AL, James K, et al. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR Am J Neuroradiol.2014 Nov 27. [Epub ahead of print].

9. Girish G, Lobo LG, Jacobson JA, Morag Y, Miller B, Jamadar DA. Ultrasound of the shoulder: asymptomatic findings in men. AJR Am J Roentgenol.2011 Oct; 197(4):W713-9.

10. Risberg MA. Degenerative meniscus tears should be looked upon as wrinkles with age–and should be treated accordingly. Br J Sports Med.2014 May; 48(9):741.

11. Nakashima H, Yukawa Y, Suda K, Yamagata M, Ueta T, Kato F. Abnormal findings on magnetic resonance images of the cervical spines in 1211 asymptomatic subjects. Spine(Phila Pa 1976). 2015 Mar 15; 40(6):392-8.

12. Moseley GL. A pain neuromatrix approach to patients with chronic pain. Man Ther. 2003 Aug; 8(3):130-40.

13. Legrain V, Iannetti GD, Plaghki L, Mouraux A. The pain matrix reloaded: a salience detection system for the body. Prog Neurobiol.2011 Jan; 93(1):111-24. Epub 2010 Oct 30.

14. Bojsen-M?ller, F. 2001. Bev?geapparatets anatomi.12th ed., Denmark: Munksgaard.

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