抑鬱症伴發的疼痛癥狀：雙通道藥物療效一定更好？

醫脈通導讀

《來點評》欄目立足於領域前沿研究，並邀知名專家/一線臨床醫生分享精彩見解，旨在為國內精神科同仁搭建橋樑，實現研究成果向臨床實踐的轉化。

本期《來點評》，我們邀請到了中南大學湘雅醫院劉海洪博士及山東省濟寧市精神病防治院 趙萬利主任，對近期發表的一項隨機對照研究進行點評。

醫學無法解釋的痛性軀體癥狀（UPPS）在抑鬱症患者中相當常見。相比於不伴UPPS者，伴UPPS的抑鬱症患者對抗抑鬱葯治療的應答更差，緩解所需時間更長，日常功能及生活質量也更差。

一般認為，抑鬱症患者的UPPS與5-HT能及NE能的下降均有關聯；從這一點出發，SNRIs類藥物理論上更有優勢。然而，SNRIs是否真的優於SSRIs，目前研究結論並不一致。事實上，兩項匯總分析顯示，度洛西汀40-120mg/d與帕羅西汀20mg/d在改善抑鬱症患者UPPS方面並無顯著差異。此外，SNRIs是否優於以NE能為主的抗抑鬱葯，如去甲替林，目前也不明確。

在這一背景下，來自波蘭的一組研究者開展了一項研究，比較了SNRIs類藥物文拉法辛（VEN）、SSRIs類藥物艾司西酞普蘭（ESC）及去甲替林（NOR）針對抑鬱症患者UPPS的療效。本項研究納入了來自GENDEP研究、同時滿足ICD-10及DSM-IV診斷標準的60名中重度抑鬱患者，這些受試者被隨機分入ESC組（平均劑量15.2mg/d）或NOR組（平均劑量106.2mg/d），治療8周。此外，研究還納入了30名門診抑鬱症患者，並使用文拉法辛（平均劑量181.3mg/d）治療8周。研究者在第0、2、4、6、8周對患者的抑鬱（HAMD-17）及疼痛癥狀（視覺模擬評分法，VAS）進行了評估及比較。

表1 三組受試者疼痛癥狀（VAS評分）的改善情況

（Jaracz J, et al. 2017）

基線時，三組中存在至少一種疼痛癥狀的患者比例均在80%以上，最常見的為頭痛（71.1%），其次為腹痛、胸痛及頸痛。經過治療，三組患者的疼痛癥狀均有顯著改善，且改善在治療0-14天內尤為突出（如表1）。值得注意的是，研究第2、4、6及8周，三組患者疼痛癥狀的VAS減分並無顯著差異（p=0.33）。

抑鬱癥狀方面，文拉法辛組受試者達到治癒（定義為HAMD≤7分）的比例顯著高於其他兩組。相比於疼痛癥狀，三組受試者抑鬱癥狀的改善似乎較晚——治療2周內，疼痛癥狀已改善超過50%，而抑鬱癥狀改善超過50%則發生於2周後，提示抗抑鬱葯對疼痛癥狀的改善效應並非完全依賴於抗抑鬱效應。

作者指出，儘管本項研究在一定程度上印證了SNRIs類藥物更高的抑鬱治癒率，但三種藥物改善抑鬱症伴發疼痛癥狀的療效似乎並無顯著差異。本項研究存在一些局限之處，如樣本量較小、文拉法辛劑量較低（最高225mg/d）等，故其結果尚需在日後加以複製；然而，其結果值得臨床工作者思考：針對伴有疼痛癥狀的抑鬱症患者，雙通道藥物是否真的優於單通道藥物？如果不是，哪些患者使用雙通道藥物的獲益更大？

文獻索引：Jaracz J, et al. Is Venlafaxine More Effective than Escitalopram and Nortriptyline in the Management of Painful Symptoms in Patients with Major Depression? Pharmacopsychiatry. 2017 Nov 15. doi: 10.1055/s-0043-122077. [Epub ahead of print]

（專家按姓氏筆畫排序，排名不分先後）

疼痛是抑鬱症患者常見的軀體癥狀。血清素和去甲腎上腺素能神經通路可能都參與抑鬱症的軀體疼痛的病理機制。臨床研究表明，SSRI和SNRI均能有效地緩解抑鬱症的疼痛癥狀。然而，尚不清楚雙通道作用的抗抑鬱藥物比選擇性作用的藥物是否更為有效。本研究以艾司西酞普蘭、去甲替林和文拉法辛這三種作用機制不同的藥物治療抑鬱症患者，觀察其8周內對疼痛癥狀治療反應，以探索不同作用機制的抗抑鬱藥物改善軀體疼痛癥狀的優劣。這對指導針對伴疼痛的抑鬱症的臨床診療具有重要的實踐意義，也是本研究最大的亮點。

本研究存在一些重要的設計缺陷，比如樣本量小（每組30例）、入組的非隨機化、藥物劑量差異及等效性問題、鎮痛和鎮靜藥物的影響，以及疼痛量表並未全面覆蓋軀體部位等等，統計檢驗效力降低而增加了Ⅱ類錯誤的可能性，且限制了對研究結果的解釋和指導價值。雖然如此，該結論與臨床實踐具有一定的符合度，對於指導伴有疼痛的抑鬱症患者的抗抑鬱藥物治療的臨床實踐具有一定的參考價值。

本研究也提示，在臨床實踐中選擇抗抑鬱藥物時，需要醫生優先考慮和更多關注的可能並不是藥物的類別或作用機制，而應該是藥物的耐受性、不良反應和藥物相互作用。

在中國，單胺氧化酶抑製劑和三環類（如去甲替林）抗抑鬱藥物等已極少應於臨床。SSRI和SNRI類是治療抑鬱症更為常見的選擇。針對伴有疼痛的抑鬱症而言，相對較高的治療劑量似乎對疼痛癥狀緩解得更快，更短的時間達到痊癒，更少的殘留癥狀，以及更好的社會功能和生活質量。雖然有研究表明，SNRI比SSRI治療抑鬱症似乎具有更快的痊癒和更少的殘留癥狀，但是，對老年人和共病軀體疾病的患者，在藥物耐受性、不良反應（如升高血壓、口乾和便秘等）和藥物相互作用等方面，SSRI相比SNRI似乎具有更多的優勢。

Jaracz J等在本研究中比較了文拉法辛、艾司西酞普蘭及去甲替林對抑鬱症患者UPPS的療效。經過治療，三組患者的疼痛癥狀均有顯著改善，且改善在治療0-14天內尤為突出，第2、4、6及8周，三組患者疼痛癥狀的VAS減分並無顯著差異。作者進而提出對伴有疼痛癥狀的抑鬱症雙通道藥物療效更優的質疑。

抑鬱症常伴有軀體癥狀，尤以疼痛癥狀為著，不同學科或研究角度會給出不同的定義。醫學無法解釋的軀體癥狀（UPPS）可為抑鬱症的癥狀，也見於其他疾病。

僅就抑鬱症伴發的痛性軀體癥狀而言，其發生機制複雜，涉及到中縫核5-HT、藍斑核NE及杏仁核、情緒迴路、正性情緒與負性情緒、認知調節以及心理防禦機制等多種環節。

SSRI和SNRI通過調節5-HT和NE轉運體的功能來改善抑鬱症的疼痛癥狀僅僅是發生機制中的一個環節，有些患者還會因其他因素的影響而有效或無效，或起效不一，臨床實踐也表明了這種現象。總體而言，對抑鬱癥狀效應強的抗抑鬱葯，同時治療伴發的疼痛癥狀往往也更好，比如艾司西酞普蘭、文拉法辛、度洛西汀、帕羅西汀、阿米替林等。

抑鬱症伴發疼痛、強迫、焦慮等給治療帶來更大的困難和變數，往往需要更大的劑量和更長的療程，也更常出現殘留癥狀和功能影響。治療伴發疼痛癥狀的抑鬱症，選擇藥物時應基於評估患者的嚴重程度、功能損害、伴隨特徵、相關風險以及藥物的治療效應、副作用、安全性和便捷性等。有時可能需要聯合治療或超處方量用藥。

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