2018 CSCO結直腸癌指南更新要點來了！

趕緊學起來，不然要被時代拍上沙灘啦！

記者丨Chemo

來源丨醫學界腫瘤頻道

4月21-22日，2018年CSCO指南會於南京召開。CSCO指南工作委員會在今年更新了肺癌、乳腺癌、胃癌、結直腸癌指南，同時還新發布了腎癌、頭頸腫瘤、甲狀腺癌、肉瘤、胰腺癌、肝癌、血液腫瘤、食管癌等八個指南。今天為大家推送的是結直腸癌診療指南的最新更新。

一

結直腸癌診斷原則更新要點

影像學更新3處

1. 修正影像學CRM陽性的診斷

推薦使用盆腔高解析度MR判斷原發腫瘤，直腸系膜內轉移性淋巴結/癌結節，直腸壁外血管侵犯與直腸系膜筋膜(MRF)，相鄰器官及結構的關係，距離小於1mm，即為影像診斷CRM陽性。

2. 直腸癌風險度分層更新為ESMO-2017指南分層

• 極低度風險：T1,sm1cNO

• 低度風險：T1-T2，中/高位T3a/b NO(或高位N1),MRF-,EMVI-

• 中度風險：極低位T2，低/中/高位T3a/b，N1-2(非結外種植)，MRF-，EMVI-

• 高度風險：極低位T3，低/中位T3c/d，N1-N2(結外種植)，MRF-，EMVI+

• 極高度風險：極低位T4,低/中/高位T3並MRF+,T4b,側方淋巴結+

3. 增添提醒：

至今尚無直腸癌新輔助放化療效果的影像評價標準。

病理學更新3處

1. 增加了錯配修復蛋白和微衛星不穩定檢測結果的判斷原則和兩者之間相關性的解釋：

• DMMR= MSI-H

• pMMR=MSI-L或MSS

2. 腫瘤退縮分級(TRG)更新至AJCC/UICC第8版

3. 結直腸癌分期系統更新至AJC/UC第8版

二

結腸癌治療原則更新要點

非轉移性結腸癌更新3處

1. 注釋b更新

T1期癌伴區域淋巴結轉移的風險大約15%，鏡下局部切除無法明確淋巴結狀態；在T1 (SM) 癌內鏡治療後，不僅局部行結腸鏡檢查，同時需測CEA、腹部超聲、胸部和腹部CT。

2.T3高危或T4N0M0患者，增加了如為pMMR可考慮氟尿嘧啶類單葯化療（Ⅱ級專家推薦）或觀察（Ⅱ級專家推薦）。

3. 增加註釋說明

術後身體恢復後應儘快開始輔助化療，一般在術後3周左右開始，不應遲於術後2個月。輔助化療總療程一共為6個月。Ⅲ期的低危患者（T1-3N1）可考慮3個月的CapeOx方案輔助化療。

轉移性結直腸癌更新5處

1. 進一步明確CRS評分

複發風險評分(CRS)的五個參數：原發腫瘤淋巴結陽性，同時性轉移或異時性轉移距離原發灶手術時間<12個月，肝轉移腫瘤數目>1個，術前CEA水平>200 ng/ml和轉移腫瘤最大直徑>5cm，每個項目為1分。0-2分為CRS評分低，3-5分為CRS評分高。CRS評分越高，術後複發風險越大，圍手術期化療越有獲益。

2. 在轉移灶潛在可切除組，刪除了體質弱的患者，僅保留了體質好的組別。

潛在可切除組治療：

3.姑息治療組二線中，根據AXEPT等研究，增加伊立替康+卡培他濱的推薦。

4.姑息二線治療中推薦了伊立替康+卡培他濱的聯合，但最適劑量和用法有待於確定。

根據文獻及近期發布的AXEPT研究數據顯示：伊立替康聯合卡培他濱的方案在亞洲人群中二線治療中的療效不劣於FOLFIRI，因此在二線及以上治療可根據患者耐受性選擇伊立替康+卡培他濱，但該方案的最適劑量和用法還有待進一步確定。

5.姑息三線治療中，鼓勵參加新葯臨床試驗，如dMMR或MSI-H患者可能從PD-1等免疫治療中獲益。

三

直腸癌治療原則更新要點

非轉移性直腸癌更新4處

1. cT1-2N0直腸癌的治療原則中，注釋b增加了對腹腔鏡/機器人輔助的直腸癌根治術的推薦。

b. 直腸癌根治術

• 中低位直腸癌應該行全直腸系膜切除術(TME)，高位直腸癌行廣泛系膜切除術(切除腫瘤下緣至少5cm的直腸系膜)，不建議常規擴大清掃範圍至髂血管旁淋巴結，除非臨床懷疑有轉移。

• 腹腔鏡/機器人輔助的直腸癌根治術：儘管具有微創與保肛的優勢，但長期腫瘤學療效仍有待進一步評估，建議在有經驗的中心開展。

2. CT2N0直腸癌中，對保肛困難但是保肛意願強烈者且術前放化療達到cCR者，推薦「觀察等待」策略。

cCR（complete clinical regression）即完全臨床緩解。目前對於cCR的國際公認標準為如下三點：

• 肛門指診原腫瘤區域正常，沒有腫瘤性腫塊可觸及；

• 內窺鏡下可以發現白色、扁平的黏膜瘢痕，伴周圍毛細血管擴張，未見腫瘤性潰瘍或結節，黏膜活檢為癌細胞陰性；

• 盆腔高解析度MRI檢查，T2加權圖像僅表現為黑的T2信號而沒有中等強度的T2信號，且無腫大的淋巴結徵象；DW圖像在B800-B1000期間無可視化信號，伴或不伴ADC圖上無信號或低信號、腫瘤區域的腸管腸壁表現為均質、線性的信號。

「觀察等待」策略目前國際和國內都在探索，應用時需要與病人有充分溝通和較高頻度的隨訪。

由於出現複發的高危時間在2年內，故建議2年內每1-2個月隨訪，隨訪評估方法主要包括直腸的指檢，直腸腔內超聲，功能MR；對原病灶消退後的疤痕區活檢因存在假陰性，應用尚有爭議。

因此，應詳細告知擬選擇「觀察等待」的患者以下信息：鑒於目前診斷手段的局限性，cCR與pCR之間的判斷符合率仍然不盡人意，存在腫瘤殘留(包括黏膜以外的直腸壁以及系膜內淋巴結)以及隨之而來的腫瘤原位再生長乃至遠處轉移的風險，患者需要遵醫囑接受密切的治療後監測。腫瘤複發或轉移後的補救治療措施及後果也應該詳細告知。

3.治療原則更新為適用於經MRI評估腫瘤下極距肛緣10cm以下的中低位cT3/cT4N+直腸癌，對於10cm以上的高位直腸癌，治療原則參見結腸癌。

4. 注釋I中增加了對輔助治療開始時間的解釋：

• 術後輔助治療建議及早開始，不遲於8周，而術後輔助放療開始時間如有會陰部傷口癒合不良、腸道功能恢復差等術後情況，可適當延遲，建議不超過12周。

另外附錄中增加了對短程放療、小腸受量限制以及根治性放療劑量的解釋：

短程放療(256Gy分5次照射)然後1周內給予手術治療的方式可以作為腔內超聲或直腸MRI分期為T3的直腸癌患者的治療選擇。

小腸受量應限制在45Gy以內，具體限制可參考 QUANTEC推薦的劑量限制參數(基於

小腸腸袢的體積V15<120cc，基於整個腹膜腔的體積V45<195cc)。

放療劑量：盆腔劑量45-50.4Gy/25-28次，單次劑量1.8-2.0Gy。

對於可切除腫瘤或術後，照射45Gy之後，為減少腸道的受照體積和劑量，應考慮局部腫瘤或瘤床追加劑量。術前放療追加劑量為5.4Gy/3次，術後放療為5.4-9Gy/3-5次。

對於不可切除的腫瘤，如果技術上可行，考慮周圍正常組織情況，放療劑量可以局部加量至54-56Gy，如評估後仍無法切除，周圍正常組織可耐受，遞增至60Gy。

轉移性直腸癌更新1處

直腸原發瘤局部複發風險評估採用ESMO分類方法：

• 極高度風險：極低位T4，低/中/高位T3並MRF+，T4b，側方淋巴結+

四

遺傳性結直腸癌的篩檢和基因診斷更新要點

遺傳性結直腸癌的篩檢和基因診斷原則更新內容

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

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