商業模式懸空 互聯網醫療新規無力推動市場
近日，國務院發布了國務院辦公廳正式發布《關於促進「互聯網+醫療健康」發展的意見》（以下簡稱《意見》）。《意見》主要包含三個方面：健全「互聯網+醫療健康」服務體系、完善「互聯網+醫療健康」的支撐體系和加強行業監管和安全保障。但這一政策的出發點是為了推動分級診療和強基層的措施，更多的是加強公立醫療服務體系在基層的力量，並不是為體制外的第三方機構創造商業機會。互聯網醫療在經歷了數年的發展，至今沒有成熟的可規模化的商業模式，其核心原因並不在政策是否開放，政策給予多少利好，而是中國醫療體系自身面臨的核心困境。
囿於中國的醫療體制，建構於其上的互聯網醫療有著較強的路徑依賴。這一路徑依賴使得互聯網醫療日益自我強化原有的發展邏輯，最終積重難返。
要理解互聯網醫療的路徑依賴，首先必須理解中國醫療服務體系自身的路徑依賴。長期以來，中國的醫療服務體系的支付方主要是政府醫保和個人自費，對醫療機構沒有控費能力。同時，政府長期壓制醫療服務價格，使得醫生的收入結構主要依靠藥品回扣，形成了以葯養醫的局面。以葯養醫導致葯價虛高，因此政府的控費環節主要集中在葯價上。同樣由於缺乏制約，大醫院利用自身優勢，聚集了最優勢的醫療資源，從而引發虹吸病人的怪象。最終導致了看病難和看病貴的局面。
從上述的簡單分析來看，中國的醫療服務是在失衡的結構下發展的。在整個體系中，服務方最為強勢，支付方無能為力，產品方藉助服務方也能分一杯羹。服務方在過去二十多年的發展過程中，正在不斷強化自身的優勢以獲取與支付方和產品方談判的籌碼。在這樣強烈的路徑依賴下，政府要想改變失衡的結構就必須扶植支付方以制衡服務方，進而規制產品方。
在服務方沒有約束的線下醫療體系的背景下構建互聯網醫療體系，只可能去強化原有的發展邏輯。如果沒有支付方的進場和支持，想僅僅依靠自身的力量去制約服務方無疑是螳臂擋車。因此，互聯網醫療在當前的發展模式更多的是只能滿足服務方的擴張。但要滿足服務方的擴張並不容易，這源於市場的供需不匹配。由於大醫院聚集了優質的醫療資源並虹吸病人，病人獲取非大醫院的醫療服務較為容易，並不存在線上的迫切需求。但病人所需的優質醫生光滿足線下就已經顧不過來，沒有時間和精力來滿足線上的需求。
不過，隨著政策對大醫院的打壓和對基層的扶植日益加強，擁有優質醫療資源的大醫院的虹吸能力受限，但基層醫療機構對病人的吸引力並不強，大醫院和基層都面臨擴張的共同問題。醫聯體的出現既體現了政策對雙方的要求，又滿足了自身發展的需求。因此，醫聯體不僅受到政府的青睞，也成為大醫院擴張的新模式和基層發展的新方向。但是，醫聯體在本質上並不能真正成為強基層的手段，大醫院更多的是將基層作為吸收病人的手段，而非系統性的幫扶基層發展。雖然大醫院託管了大量基層醫療機構，但對其進行有效管理並推動基層醫生能力的提升仍然沒有成熟的模式出現。隨著這些大型醫聯體的布局完成，中國大醫院的跑馬圈地運動將逐漸終結，未來誰擁有大體量的醫聯體，誰就能真正將自身發展壯大。
此次《意見》的出台主要是政府看到了醫聯體對基層的價值並沒有顯現，希望通過發展互聯網的手段讓大醫院的資源能落到基層。雖然這麼做事實上已經是政府默許了大醫院的新型擴張模式，但只要能真正做強基層，政府仍認為是有價值的，能夠推動病人迴流基層並緩解看病難和看病貴的問題。
但正如上文分析所表明的，在缺乏支付方有效的政策指引下，這樣的舉措並不能真正解決根本的問題，只能讓大醫院更好的滿足自身的擴張需求，而所有互聯網醫療的相關舉措也只能成為其擴張的工具，而非真正的強基層的工具。
以遠程影像為例，遠程影像服務的對象事實上需要具備一定的基礎實力。首先是吸引病人的實力，具備一定的服務基礎。然後是影像服務本身的實力，其醫生具備一定的影像服務能力，機構本身則具有基本的影像硬體，才能在此基礎上，彌補其影像服務的不足。由於中國的基層機構在影像實力上極度欠缺，且無論從軟實力還是硬實力上看，都難以吸引病人，因此嫁接在這類土壤上的遠程影像服務難獲突破，很難真正成為基層吸引用戶的手段。在基層醫療機構的人才實力真正得到加強之前，所有互聯網的手段都只能成為大醫院擴張的工具。（具體可參看新書《創新陷阱：醫療投資的挑戰》）
事實上，基層的發展並不是靠行政化的手段就能獲得的，從世界各國經驗來看，只要實施以DRG為主的單病種付費工具後，以門診為主的院外市場，尤其是基層都獲得了巨大的發展，而且急性期後的護理、康復等服務都在基層得到了很大的發展。這也表明只有支付方的政策才能推動市場真正的轉變，而非依靠服務方的自我改革。當然，互聯網+醫療健康的政策還是能在一定程度上推動基層醫療的發展，但那是在大醫院為了自身擴張的前提下。在這樣的前提下，互聯網醫療的機會仍然在為大醫院擴張上，因此，真正有機會的是在為醫聯體提供完整解決方案的商業模式，其他的那些意圖依託醫療機構來發展線上服務市場是不可能獲得真正發展前景的。無論是從醫還是葯來看，這一政策強化的是醫聯體內的正向循環，無法成為第三方平台可規模化的商業模式，市場化的公司只能繼續通過給市場講故事來活下去。
中國的互聯網醫療要發展必須等待支付方政策的變革。
