外傷露髓後，臨床常用蓋髓劑及相關問題討論——陳亞明教授
作者：陳亞明
南京醫科大學口腔醫學院
臨床常用的蓋髓材料
氫氧化鈣
氫氧化鈣於1920年於口腔臨床； pH 約12.4 ，強鹼性；水溶性0.19 g/10 0mL，Ksp 約 5.5×10-6；可抗菌，促成磷灰石的形成。 Ca（OH）2 水解為 Ca2+ 和OH-。氫氧化鈣的作用如下所示。
①解除牙髓後，表層牙髓凝固性壞死，下方牙髓細胞分化成牙本質細胞樣細胞，分泌牙本質基質
②氫氧根離子維持牙髓鹼性環境，增強鹼性磷酸酶活性，鹼性磷酸酶發揮效應最適宜pH值為10.2
③鈣離子增強鈣依賴的焦磷酸酶活性，後者分解礦化焦磷酸鹽，維持礦化，形成牙本質橋，露髓孔封閉，保護牙髓
④對牙髓表面細菌具一定抑菌和殺菌作用，對於牙髓組織中細菌作用較小
⑤溶解牙本質基質活性成分並釋放生長因子，調控成牙本質細胞分化和形成修復性牙本質
氫氧化鈣目前臨床主要有以下幾種：單組份糊狀不能固化的氫氧化鈣、雙組份自固化氫氧化鈣和光固化型氫氧化鈣。組成：由樹脂基質和氫氧化鈣組成，通過樹脂基質聚合而固化，固化後有一定粘接力，壓縮強度高、不需調拌，操作方便。
對於氫氧化鈣的蓋髓效果，目前有爭議：有學者用光固化氫氧化鈣直接蓋髓和間接蓋髓，前者療效優於後者。
另有研究認為光固化性氫氧化鈣中樹脂基質細胞毒性及樹脂在光固化中產熱刺激，導致牙髓變性甚至壞死。固化後樹脂基質聚合收縮形成微滲漏易造成細菌感染，不主張用於直接蓋髓，用於間接蓋髓或者墊底。
筆者認為，氧化鋅丁香酚、玻璃離子和樹脂改性玻璃離子都不是理想蓋髓劑；三氧礦化物與氫氧化鈣有類似效果；氫氧化鈣依然是蓋髓「金標準」；蓋髓後應立即封閉牙齒的露髓部位，並及時修補牙齒缺損。
氧化鋅丁香酚水門汀
氧化鋅丁香酚水門汀是常用間接蓋髓材料，它能否用於直接蓋髓還存在爭議。優點：麻醉和鎮痛作用，安撫緩解牙髓疼痛癥狀，固化前呈酸性，能抑制細菌生長，與牙本質緊密貼合，提供良好邊緣密封性能。缺點：有一定細胞毒性，有臨床研究將其作為直接蓋髓劑，12周隨訪發現牙髓均有慢性炎症，無牙本質橋形成，而氫氧化鈣對照組在4周內即形成良好牙髓癒合。
玻璃離子/樹脂改良型玻璃離子水門汀
主要成分：氟鋁硅酸鹽（鈣）玻璃房和聚丙烯酸等共聚物的水溶液。優點在於可以與牙本質形成化學結合併釋放氟，提供良好細菌封閉，較氫氧化鈣有較好力學強度，溶解性低，有學者將其用於近髓深齲或露髓處蓋髓。缺點：有一定細胞毒性，有研究將樹脂改良型玻璃離子水門汀（RMGIC）直接蓋髓，發現牙髓慢性炎症及未形成牙本質橋，氫氧化鈣對照組顯示很好牙髓癒合效果。
硅酸鈣類蓋髓材料
三氧化礦物凝聚體（Mineral trioxide aggregate，MTA）主要離子成分為鈣和磷。鈣和磷是構成牙齒硬組織主要成分，MTA水和反應釋放氫氧化鈣，它和氫氧化鈣有相似的優點：抗菌性和生物相容性比較好，高pH值，X線阻射性，幫助具有生物活性的牙本質基質蛋白的釋放。
差異在於，與氫氧化鈣相比，MTA的特點包括①良好的封閉性能，材料緩慢粘固防止了固化伴隨的體積收縮；②較強壓縮強度；③能在潮濕環境下粘固，有利於臨床操作，減少微滲漏。
但MTA不是強抑菌材料，僅對少數兼性厭氧菌有抑菌效果，抑菌能力不如氫氧化鈣糊劑。
臨床表現：Bogen 等2008年的研究發現，98% 的牙齒（49個病例） 使用MTA 蓋髓取得了良好效果（1~9 年，平均4 年）。研究認為，MTA的蓋髓效果優於氫氧化鈣 ，是一種 「預計可以超過氫氧化鈣的蓋髓劑」。
Aeinehchi 2003年的研究比較了MTA和Ca（OH）2 3~6個月期間的牙本質橋形成厚度，發現MTA為0.19~0.43 mm，Ca（OH）2 為0.02~0.15 mm。Hilton等在2013比較了MTA和Ca（OH）2直接蓋髓的臨床成功率（2年， 376例 ），發現MTA直接蓋髓成功率為 80.3%，Ca（OH）2為68.5%。
一種新型的護髓材料
TheraCal LC是一種光固化的樹脂改良型的硅酸鈣，可用於直接或者間接蓋髓材料，以及作為複合樹脂、銀汞合金、水門汀等的墊底材料。主要成分為親水性單體（HEMA）中加入硅酸三鈣顆粒，通過釋放大量鈣離子使其在表面下方形成羥基磷灰石。TheraCal LC最大特點是可以持久鹼性及鈣離子釋放，迅速封閉和抵禦細菌侵入。具有一定強度、能形成牙本質橋和誘導牙本質再礦化，這些性能為直接蓋髓提供有利條件。
TheraCal LC用於直接蓋髓：TheraCal LC直接應用於機械損傷或外傷的牙髓暴露區，止血後，通過注射針將流動性材料直接塗抹到潮濕牙本質或者暴露牙髓組織上，也可用於間接蓋髓。由於省略手工調拌或者機械混合，大大節約臨床操作時間。有研究將TheraCal LC與ProRoot MTA 和Dycal比較，結果發現TheraCal LC具有較高釋放鈣離子能力和較低溶解性，可避免最終被溶解的風險。
TheraCal LC的臨床表現 Petrolo等2014年發現TheraCal LC直接蓋髓的臨床成功率（2年）達到93.3%。
TheraCal LC 樹脂改性硅酸鈣類蓋髓劑/洞襯劑的臨床特點如下所示。
①可用於所有深洞牙體預備，光固化設計可使其便於立即放入和修復材料的加壓密實；
②特有的親水性樹脂結構使其成為穩定的和持久的洞襯劑蓋的釋放可刺激羥基磷灰石和繼發性牙本質橋形成；
③鹼性pH顯著促進癒合性鈣釋放，導致保護性的局部封閉保護和隔離牙髓；
④TheraCal LC直接蓋髓主要用於下列情況：齲病的牙髓暴露、機械性牙髓暴露、牙外傷引起牙髓暴露；
⑤TheraCal LC間接蓋髓主要用於下列情況：銀汞充填、Ⅰ類&Ⅱ類複合樹脂充填、其它墊底材料、水門汀下方的襯墊；
⑥TheraCal LC臨床上也可以作為下列材料的替代物：氫氧化鈣、玻璃離子/RMGI、洞村劑。
蓋髓劑目前存在的問題
蓋髓材料作為牙髓治療中不可缺少的材料之一，已開展了一些列基礎研究工作，大量臨床實踐也證實現有材料能夠基本滿足臨床治療需求。然而，從生物功能化和遠期療效角度來看，似乎目前臨床所用蓋髓材料仍存在一些不足。氫氧化鈣類蓋髓材料的存在問題如下所示。MTA蓋髓劑存在的問題如下所示。
①刺激牙髓，能使蓋髓處下方牙髓壞死或慢性炎症，最終導致牙髓彌散性鈣化或牙髓退行性改變、根管狹窄。最終給根管治療帶來困難；
②蓋髓後形成的修復性牙本質有結構缺陷，內含少量牙本質碎屑或牙髓細胞，影響封閉效果；
③壓縮強度不足，充填物下方形成裂隙，可繼發充填物或牙體折裂；
④僅對牙髓表面細菌有殺菌作用，殺菌能力隨時間而減弱；
⑤與牙本質粘接較弱，封閉性能較差；
⑥溶解性高，易吸收，不能預防微滲漏，能導致牙髓慢性炎症及牙髓壞死。
①混合及填放有一定難度，填方時需要特殊器械；
②固化時間太長（需4h以上），一定程度影響上面充填材料的加壓操作；
③溶解性較高，78天後顯示可減少24%；
④呈灰色，MTA的鐵元素還可導致牙齒變色；
⑤抑菌效果相對比較局限，僅對於少數兼性厭氧菌有抑菌效果；
⑥價格較昂貴，成本較高。
蓋髓劑小結
粘接劑，氧化鋅丁香油糊劑、（樹脂改性）玻璃離子水門汀都不是好的直接蓋髓劑，不應用於直接蓋髓；氫氧化鈣具有長久成功臨床歷史，依然是常用的直接蓋髓劑；與氫氧化鈣相比，MTA或者硅酸鈣材料顯示更低的毒性，臨床效果比較好。
TheraCal LC 是光固化新型硅酸鈣材料，具有親水、與MTA類似的生物相容性，操作簡單方便等優點，是一種新型的直接蓋髓材料。
口腔新材料不斷湧現, 給口腔臨床操作帶來極大的便利，使我們在牙體外傷處理中對牙髓的保存有了新的更好的手段，也促使我們對牙外傷的治療做進一步的思考：牙髓暴露後的處理、止血、消毒、保護牙髓等如何做效果更好？ 選用何種蓋髓劑？如何提高蓋髓的成功率？使得牙外傷後，不僅牙冠形態得到修復，牙髓活力也能夠得以保存？
作者簡介
陳亞明，醫學博士，主任醫師，教授，博士生導師。現任南京醫科大學口腔醫學院修復學系主任、附屬口腔醫院急診綜合科主任。中華口腔醫學會口腔急診專業委員會副主任委員，中華口腔醫學會口腔材料專業委員會常委、全國衛生產業企業管理協會數字化口腔產業分會副主任委員、常務理事；全國口腔材料和器械設備標準化技術委員會委員；國家食品藥品監管總局醫療器械專業分類技術委員會口腔器械專業組委員；國際口腔激光應用學會中國專家委員會（中國分會）常委；口腔醫學雜誌、口腔生物醫學雜誌、口腔材料和器械雜誌編委；江蘇省口腔醫學會理事、 全科分會常委。
專攻牙體缺損的保存修復與義齒修復的生物力學研究、口腔新材料臨床應用、牙體折裂的保存與修復相關問題研究。對固定修復、美學修復、 口腔全科治療、牙科激光臨床治療有一定心得體會。
來自《中國醫學論壇報·今日口腔》
第201期04版
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