醫案經典：重證臌脹
診斷現場
患者，男，77歲。2006年2月23日就診。
半年前診為肝癌，近1個月來腹脹加重，漸至腹大如鼓，入某院住院數日，臌脹日劇，至脹極而欲尋死，自動出院，轉診於余。由兩人攙架緩步來診。面色黧黑，形瘦骨立，腹大如瓮，腹壁青筋鼓露，嘔吐，氣短難續，二便艱澀，下肢腫脹，呻吟不已。脈遲細，舌苔白。
患者已做相關檢查。CT：肝癌、大量腹水。x線上消化道造影：食管下段靜脈曲張。B超：肝實質佔位，大量腹水。免疫檢驗：甲胎蛋白250，73畔/L。
自半年前發現腹脹和反胃，經有關檢查確診為肝癌後，即用中西醫雙重治療，從未間斷。腹脹進行性加重1個月來，由門診而轉為住院醫治，然病情不僅未能遏制，反日甚一日。萬般無奈之時，家屬聞筆者曾治多例類似患者均獲奇效，方轉診於余，以求一試。
辨證論治
老師：重證臌脹不同於單臌脹，其病情已由側重於肝脾轉為側重於腎，這是「五臟所傷，窮必及腎」的結果。此時患者腎氣大傷，真陰涸竭，以常法治之或如杯水車薪，無濟於事，或僅取快一時，旋即更甚。當此之時，唯當採用補下啟中法峻補其下，使腎之氣化功能得以恢復，腎之將竭之陰得以充填，方能關門利，二便通，水濁得泄，脹滿除。
學生甲：這一辨證思路確系另闢蹊徑，而「補下啟中"一法不僅教科書不載，縱使很多名家著述也都未列專說，而其立意取向顯然非同凡響，不知此法是老師獨創還是出自哪位名家？
老師：此法是我從南通名老中醫陳自明那裡學來的，而陳老又是遙承於張景岳，並於20多年前在《中醫雜誌》介紹了此法。當時我即感本法見解獨到，用藥奇特，遂於臨床試用，果然療效驚人。運用中考慮到水氣之密不可分和患者都有大便不通的情況，又將先師江爾遜治氣水相因為患時輒用均效的二金湯和魏龍驤的白朮通便方合入，療效更增。多年來，我治療多例住在醫院，等待死亡的重證臌脹者，用後俱見腫脹迅速消除，令不少西醫同行驚訝。而我也確信此皆名家之「絕招"也！
學生乙：「補下啟中"系治法，臨床運用時選哪些方葯呢？
老師：陳自明老先生將補下啟中分為壯陽和填陰兩方。補真陽，行腎氣，借鑒《張氏醫通》之啟峻湯，葯由附子、肉桂、黃芪、党參、淫羊鹽、肉蓯蓉、熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓等組成。若真陰涸竭，則須用滋陰峻劑，厚味充填。陳老自擬了一首絕妙之方，熟地黃（120g）、枸杞子、山茱萸、肉蓯蓉、何首烏、山藥、龜甲組成。
本例極度臌脹，表現出元陽欲亡真陰欲絕，生命垂危之象。當此之時，攻之則危亡立見，消之則無濟於事，唯峻補其下兼佐調氣疏浚以疏啟其中，或可挽大廈於將傾。
診為臌脹。腎陽虧損，真陰涸竭，氣化無權，中焦氣壅。
處以補下啟中湯合二金湯加味。
熟地黃120g，枸杞子30g，山茱萸20g，炮附子20g，肉桂1Og，仙茅12g，龜甲20g，厚朴30g，海金沙30g，雞內金12g，土鱉蟲10g，螻蛄10g，紅參10g，豬苓10g，生白朮40g，鱉甲20g。水煎，每日服1劑。
3月1日二診。上方服完1劑，大便稀黑、腥臭，日排五六次，服第2劑起大便減至日二三次，色已不黑，腹脹明顯消退，按之較軟，嘔僅於進食時小作，精神轉好，不再呻吟。家人喜出望外。
續前方5劑。
3月6日三診。自服中藥以來，患者自行停用一切西藥。現嘔吐止，進食則脹，大便日二次，已不稀，口乾，脈較前有力，舌質稍干。真陽已見回復，治宜酌增化氣行水。
前方去附子、肉桂、仙茅，加用桂枝10g，豬苓10g，茯苓皮30g，澤瀉30g，大腹
皮30g。4劑
6月12日四診。患者堅持服上方，每日或隔日1劑。腹脹已大消。B超探查：少量腹水。納食接近正常，精神轉好，能外出遊耍。
8月23日五診。B超探查：腹水全部消失。血檢：紅細胞、血紅蛋白、總蛋白均較前明顯上升。腹脹及肢腫全消。突出感到睏乏、倦怠，宜續行補下以固本，添用補脾以益氣。調整處方於下。
熟地黃100g，龜甲15g，鱉甲15g，肉蓯蓉2Og，土鱉蟲10g，海金沙3Og，雞內金12g，紅參10g，茯苓12g，炒白朮12g，炒白扁豆30g，陳皮10g，山藥30g，砂仁10g，
薏苡仁30g。
後記：患者持續服上方，二三日1劑，中途小有新疾，如呃逆、腹瀉等，均以臨時對症治療方一二劑而愈。直至2007年11月下旬因較多飲用啤酒後大吐血，於當地醫院搶救無效死亡。自接受本法治療以來，一直以相對好的生活質量存活了近2年，而腹水至死未見再發。
思辨解惑
學生甲：這例病案療效是令人震驚的。而老師將之歸功於「絕招"嫁接。嫁接絕招的提法我以往未見提及，若「絕招"嫁接真能有一加一大於二的作用，那這個辦法本身就可能開闢一條新的治療途徑，其潛力是無可估量的。老師能將什麼是「絕招"以及如何嫁接絕招，給我們講一下嗎？
老師：「絕招"指一般人不能掌握的技巧，故又稱「絕技"。中醫學裡的「絕招"指醫者臨床時或效法古人，或長期體味，摸索到並總結出的治療某種較為難治病症的獨特方葯。「絕招"因其不循常法而具有獨特性；因其一發中的、歷驗不爽而具有特效性；因其具有相當特定的適用範圍，因而具有「靶向性"；因其不被其他醫生掌握，因而具有秘密性。可見，所謂「絕招"，其實很多就是臨床醫家畢其一生對某病治療的經驗結晶。所以曾有一些臨床大家坦誠地說，自己行醫幾十年，真正的東西用不了三天就可講完，這裡所要講的就是「絕招」，足見其分量和珍貴！或許正因為此，折射出了一個大問題，即中醫學仍處於名醫時代。什麼意思呢？就是說每一個名醫幾乎都掌握著一批「絕招"，而這些絕招多在還未被傳承和普及時，名醫已經辭世，因此，能最有效地治療某病的絕招也隨之成為了絕版。新的醫生又重新在漫漫臨床中艱辛尋覓，逐步發現……這種由名醫代表著的，對某病治療具有最高時代水平的技術，隨人的去留而存亡的狀況，是中醫人才成才緩慢和中醫學整體水平提升緩慢的一個重要原因。因而打破這個循環，不僅要使「絕招"更多更快地被公開，而且要使之迅速融人教科書和臨床辨證論治體系里，不讓其縱然被公開卻始終遊離於主流傳承渠道之外，應該是發展中醫學必須重視的問題。這些思考使我還想到了一些「枝末"問題：醫有流派之異，地有南北之分，能否採擷不同醫家之「絕招"疊加使用？這個設想，使我想起了有人曾有過的另一個設想，油畫畫在坯布上，國畫畫在宣紙上，挪動一下材料，把油畫畫在宣紙上，把國畫畫在坯布上，效果會怎樣呢？或許兩敗俱傷，或許是新畫種的誕生。這是方法的改變，更是思維的啟迪。我確實害怕「絕招"聯用會搞亂它們各自的基礎，導致「兩敗俱傷"，但我更渴望讓它們相得益彰造出新奇，因而選用病機相同，或病證相近，或病情相因為患，或多個主症同時存在的患者，分別將不同醫家的具不同針對性的「絕招"方聯合應用（本文僅舉其一類）。令人欣喜的是，這樣確實更可增強療效，縮短療程。當然，這決不是新畫種的誕生，但卻是愚者千慮之一得。
學生乙：治療這個患者，老師起手即用了三位名家的絕招，其思路剛才已講大概，其療效顯然因「嫁接」而出奇，請老師再講一下在遣用「絕招」時的具體思路好嗎？
老師：三法同用，主要是著眼於病機。朱丹溪認為：「臌脹其因膠固，難以治療「··「醫又不查虛實，急於作效，病者苦於脹急，喜行利葯，以求一時之快，不知寬得一日半日，其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷矣。」指出此證不可單行通利，並進一步指出了「苟或氣怯，不用補法，氣何由行？"明確指出了其證屬虛，治當用補。如何補益呢？我很自然地想到陳自明老先生倡用的補下啟中法。陳老認為，當此之時，「務使氣得峻補，則上行而啟其中，中焦運行，壅滯疏通，中滿自消，下虛自實"，並提出了補真陽和補真陰兩方。我於臨床使用中發現，無論補真陽還是補真陰，關鍵的一葯是熟地黃。原方熟地黃用至120g，陳老特彆強調：「屢屢用之，並無中滿泥膈之弊，為什麼呢？"陳老認為，張景岳引王冰的話已作了明確的回答：「少服則資壅，多服則宣通。"因此，我每以熟地黃120、150g為主葯，以前列之補下啟中湯為主方，視陰陽虧損之偏重而加用他葯，每用必效。從而認識到陳老重用的熟地黃真乃填補腎精力宏、充澤真陰效專之神品，可謂特效方中之特效藥也。在此基礎上，我常合人二金湯。此方為先師江爾遜治療黃疸腫脹時所常用。二金湯出自《溫病條辨·中焦篇》。原文云：「夏秋疸病，濕熱氣蒸，外干時令，內蘊水谷，必以宣通氣分為要，失治則為腫脹，由黃疸而腫脹者，苦辛淡法，二金湯主之。"吳鞠通稱本方是「治疸之法，失治之變，又因變制方之法也。"該方針對的病位在肝，作用在於宣通氣分。先師江爾遜正是抓住本方辛淡合用，有去菀陳巫、調氣行水之功，又無克伐之弊這一特點而用治腫脹的。我常見江老將之用於腹水尚少，病邪主要傷在肝脾時，每收良好效果。本例病邪雖已人腎，主要矛盾已不在肝脾，然因該方祛邪而不傷，在大隊治腎葯中發揮其宣通氣分作用，對補下啟中起著重要的協同作用。此外，患者大便艱澀不通，阻礙邪濁外泄，是導致極度腹脹的重要因素。而便之不通，乃因於脾陰受損。腹中乃肝脾腎三陰聚集之地，而脾為三陰之長，陰中之至陰，脾之氣陰虛衰，失於運轉，水邪始得聚於腹中。故沈金鰲說：「臌脹病根在脾一「·脾虛之極陰陽不交，濕濁相混，隧道不通。"提示對於此類隧道不通之大便艱澀，是萬不可用下法而犯虛虛之戒的。然病情之急，又不可不下，怎麼辦呢？北京名醫魏龍驤的白朮通便方是最好的選擇。原方由生白朮加生地黃、升麻組成，用於脾虛氣滯之便秘證。我臨床考察，單重用生白朮40、80g亦效。考白朮長於燥濕利水，《本草綱目》謂其有益腎氣、健脾胃、化痰涎之功，合用於補下啟中法中能發揮通便泄濁而兼補腎脾之功，其作用顯然可補前二方之不逮。
這樣，本案即在抓住腎之真陰真陽將竭而用補下啟中為主方的同時，輔之以調氣泄水和通便泄濁兩方。三方各針對不同的病機側重，對峻補泄濁這個治療總目標發揮協同作用。三方又分別為三位老師對不同病證的治療「絕招"。因此可以說，本案奇效的獲得，不僅因於掌握了前輩們的「絕招"，還因為在繼承時「嫁接"了這些絕招。
學生丙：老師前面講過，似本例重度臌脹者，攻之則危亡立見，消之則無濟於事，唯當峻補其下。而在運用中又將二金湯和白朮通便方（準確地說是生白朮）加入並將其作為相對固定的組合使用，難道不怕導致患者僅存的一分正氣耗失嗎？雖然您已講了此二方均無克伐之弊，但它們畢竟是通利之劑，為什麼就不能單用補下啟中法呢？
老師：你這個提問涉及對病機如何進行總體觀照、對標本之治如何權衡以及對補下啟中法治療機制怎樣理解等三個問題。第一個問題是總體觀照。臌脹的基本病機是氣血水相因為患，故《醫碥·腫脹篇》說「氣水血三者，病常相因"。其演變過程多為始則病氣，繼則病血，再則病水。其關係是氣病則血亦病，血病則氣更傷，由此而生水，水病則氣塞而隧道不通，由是而臌脹作矣。因此，在一定程度上，腹水的多少反映著病情的不同階段：側重在肝時，水不太甚；肝病戕脾，腹水漸增；至腎氣大傷，則腹水嚴重。三者中「血」作為主要因素作用於疾病是具階段性的，而氣和水則始終作為主要因素影響著疾病的全過程。當臟腑氣虛之時，經氣結而不行，水液必失於運化輸布而致瀦留；相反地，水濕內停，阻障氣機，又可導致水停。因此，宣通氣機應當在病程的各階段中加以使用。
第二個問題是標本之治的權衡。「急則治其標，緩則治其本"是臨床治療原則。臌脹重證患者，癥狀紛繁，而無論有多少癥狀，解決腹脹欲裂這一「標"症是最迫切的。但由於病機特殊，又必須以治虛之「本"為急務。這就提出了一個要儘快減輕脹滿，又不能用攻伐的問題，而於峻補其下時合人宣通調氣泄濁劑正好能當此任。因此二金湯和重用生白朮即成了必然選擇。
第三個問題是補下啟中的治療機制。所謂「補下啟中"，其實是溫補腎陽，補火以生土；峻補其陰，濡養以滋脾。因為火衰而不生土者，溫腎即所以補脾；陰傷而脾土運遲者，滋腎即所以贊化。這一作用機制決定了補下啟中法能固生命之根，有留人治病之效，但同時也決定了它無立即消除脹滿之力，而加人二方正好彌補了這點。做個不一定恰當的比方：若把三方作為一個湯頭來看，則補下啟中湯是君臣葯，而二金湯和生白朮是佐使葯。君臣佐使乃制方之繩墨，此效制方之規矩也。
學生丙：三「絕招」嫁接的療效確實令人驚奇，但我想問一個問題，用治重證臌脹，它是否具有普遍意義？也就是說，臨床能經得起重複嗎？若是能重複，它的應用指征是哪些呢？
老師：首先可以肯定地說，它能經得起重複，因為有臨床的充分證明。這些年來我經治晚期肝硬化或晚期肝癌重度腹水患者資料較全者10餘例，無一例無效。他們都在服藥二三劑時腹水開始消退，服八九劑時腹水都能全消。這裡特別要強調的是，是全消而不是減退。且隨著腹水消退，腫脹亦消，其他癥狀均得以相應緩解。如2005年1月9日診治宋某，男，64歲，有肝硬化宿疾多年。20多天前開始腹脹，腹水隨之劇增，並大吐血。住某醫院血止而腹脹無效，至腹脹滿欲裂，自求速死。醫院通知病危，家屬已準備後事。此時親友中有曾患怪病因我治癒者推薦找我。時值星期天，家屬於急迫中電話哭請處方，並即開專車來人取葯。我隨即趕回醫院，處方於下。
熟地黃130g，西洋參10g，龜甲15g，鱉甲15g，螻蛄10g，水蛭10g，茯苓皮30g，大腹皮30g，桑白皮30g，海金沙30g，土鱉蟲10g，生白朮40g，雞內金10g，厚朴30g。2劑。
1月17日家屬又來求方，雲第1劑葯服進困難，僅斷續服進少量；第2劑能正常服藥。葯後腫脹見消，自覺較舒適，能少量進食。續上方4劑。
1月28日，腹脹明顯減輕，能較少進食，精神轉好，每次小便量200ml以上，大便帶黑。主管醫生和護士驚奇不已，跟同患者家屬一起前來我診室，驚嘆療效，索要處方。患者服藥（隨症小有加減）至3月11日腫脹全消，飲食接近正常，已能自由活動和打牌下棋而出院。
2007年3月2日，治某大學教授患肝硬化40年，腹水加重1年，於某醫科大學附屬醫院住院無效勸其出院，每日服螺內酯（安體舒通）、氫氯噻嗪（雙氫克尿塞）等維持，日久不再見效。來診前腹脹如鼓，且雙下肢水腫，二便不通，我以補下啟中湯合二金湯加生白朮、螻蛄，服10餘劑後腹水消失，水腫消退。類似病例還很多，可見三「絕招"嫁接對消除腹水具有肯定的療效。而應具有哪些指徵用之才會有效呢？我的經驗是具備以下五點即可使用：1.病機。腎氣大傷，腎陰涸竭，氣化無權，中焦壅滯。2.治療史。利尿、行氣、破滯、逐水、祛瘀、補脾等葯遍用無效。3.必見症。腹大如瓮，臍眼外突，二便不通，短氣不得卧，面色黧黑，形瘦骨立。4.或見症。腹壁青筋鼓怒，面頸胸部有紅點血絡，嘔逆，腰痛如折，下肢水腫，吐血鼻衄。5．脈舌。脈遲細，或細數或虛大無根，舌淡，瘀斑、瘀點。
（作者為北京中醫藥大學特聘教授，四川省樂山名醫）
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