腫瘤治療中幾個常見的問題

一、腫瘤性疾病的特殊性

腫瘤並非一種單純性疾病，而是以失細胞控性生長和異常細胞擴散為特徵的疾病，腫瘤細胞不受正常的細胞生長、增殖和生存程序的調控，不能正常分化為成熟細胞。腫瘤可發生於身體內各種組織，分為良性腫瘤和惡性腫瘤。良性腫瘤細胞不具有浸潤和轉移能力，而惡性腫瘤如果不加以治療任其無限生長，最終可導致患者的死亡。

腫瘤細胞的其他特點：能夠侵入臨近的正常組織；能夠從原發灶分離，通過血液或淋巴循環，在遠隔部位形成轉移灶；他們具有刺激新生血管的形成和無限複製的潛力，可以不斷的生長和存活。

腫瘤起源於正在分化的單一正常細胞。某些初始「因素」導致了細胞DNA的損傷或突變，這些因素包括生活習慣、環境、職業因素，以及一些醫學治療（如細胞毒性藥物化療、免疫抑制治療或放射治療）和遺傳因素。

二、化療方案的耐藥性

患者，男，39歲，診斷為「侵襲性非霍奇金淋巴瘤（NHL）」。診斷時：該患者有頸部淋巴結腫大，呼吸困難，胸部X線檢查提示縱膈巨大腫物。化療首先使用CHOP方案（具體：環磷醯胺+阿黴素+長春新鹼+潑尼松）。首次化療後，患者的淋巴結腫大明顯改善，在第二次治療後複查胸部X線縱膈巨大腫物明顯減小。當其返回醫院準備行第四次化療時，淋巴結再次腫大，胸部X線檢查提示縱膈腫物增大。該患者持續化療，腫瘤依然增大是何原因？其治療應怎樣調整？

該患者目前的腫瘤進展最可能是由於腫瘤已經對化療耐葯，因此，最好停用CHOP方案。化療的生化抵抗是許多腫瘤成功治療的主要阻礙，體外培養的癌細胞在細胞分裂期間可發生突變使細胞產生耐葯。因此，腫瘤產生耐葯的可能性既與突變率有關又與腫瘤大小有關，腫瘤細胞對細胞毒性藥物耐葯的許多特殊機制已被確定。

對單一化療藥物產生耐葯的細胞系也可能抵抗結構無關的其他細胞毒性化合物，這種現象被稱為多向性藥物耐葯或多葯耐藥性（MDR）。發生該類耐葯情況的細胞系通常對天然細胞毒性藥物如長春鹼、抗腫瘤抗生素、鬼臼毒素衍生物、喜樹鹼和生物鹼耐葯。MDR的主要機製為細胞膜上的P-糖蛋白增加，這種蛋白介導化療藥物的排出，使細胞內（藥物活性部位）藥物聚集減少。其他轉運蛋白也對化療藥物耐葯起一定作用。

已知具有抑制P-糖蛋白的藥物（如維拉帕米、環孢素、奎尼丁）已作為可能減少腫瘤耐葯的輔助治療來研究。不過，抑制P-糖蛋白所需的藥物劑量過大均有明顯的致病作用。新的特異性更強的P-糖蛋白抑製劑正在研究過程中，這些藥物可以抑制P-糖蛋白介導的藥物流出，但是在臨床上，該類藥物與化療藥物聯合應用能否改善患者預後仍不清楚。另一種引起MDR的酶是通過改變藥物與拓撲酶Ⅱ的結合方式，該酶是促進蒽醌類藥物和鬼臼毒素衍生物引起的DNA鏈損傷的酶。因為可能存在MDR，該患者應接受一種不含可能通過MDR機制失活的化療藥物的化療方案。如高劑量的甲氨蝶呤和甲醯四氫葉酸進行挽救，因為該方案可以有效作用於NHL，但不受MDR基因的影響。

三、聯合化療

患者，女，56歲，患有進展期霍奇金淋巴瘤，將要開始行ABVD（阿黴素，博來黴素，長春新鹼，達卡巴嗪）方案化療。她由於害怕副作用而猶豫。她問能否應用一種藥物，若其無效再應用另一種，而不要今天同時應用四種藥物。

雖然單一藥物化療可能使早期霍奇金淋巴瘤、急性淋巴細胞白血病和成人NHL得到好轉，但大多數腫瘤對單一藥物化療僅表現出極短期的部分緩解。由於認識到單一藥物化療很少產生長時間的緩解，多葯聯合化療得到了很大發展。對於霍奇金淋巴瘤患者，使用聯合化療，可使超過60%的患者獲得長期生存。如果該患者要接受單一藥物化療，其疾病獲得緩解的概率將大幅降低。為獲得長期生存的最好機會，應向其絕推薦聯合化療。她還應該通過適當的輔助治療而提高化療效果，包括預防性止吐治療，將減少其發生急、慢性毒性反應的可能性。

聯合化療能夠更好的作用於不同種類腫瘤中的耐葯細胞系。化療方案選擇製劑的幾條基本原則：①只有已證明單葯能治療特定類型腫瘤的藥物能用於聯合化療。②在方案中的所用藥物應有不同的作用機制。③製劑不應有毒性重疊以便使急、慢性毒性反應的程度及持續時間最小化。④方案中的所有製劑應使用其最佳劑量和用藥周期。

四、輔助化療

患者，女，36歲，無其他疾病，近期因乳腺癌行腫物切除術和放療。她被告知腫瘤已經完全被去除，但仍應接受6個月的化療。她了解到化療能引起嘔吐、脫髮、體重增長和威脅生命的感染。為什麼現在在手術切除腫瘤後仍要推薦其化療？

一些患者在最初手術治療後可能有無法辨認的微小轉移或殘留病灶。即使首次治療已經成功去除了原發腫瘤的證據，這些患者仍有很高的腫瘤複發的可能。為殲滅無法察覺的腫瘤，在最初的外科治療或放療後，患者需要接受全身性化療。在主要治療後實施的全身化療稱為輔助化療。由於腫瘤負擔在此時相對較低，化療應緊隨主要治療之後。為使患者從輔助治療中獲益，必須為複發高危者，且要有有效的藥物消滅腫瘤。輔助治療被認為是乳腺癌和結腸癌的標準治療，也用於一些卵巢癌患者。由於無法預測患者是否有無法察覺的疾病，決定患者接受輔助治療是很困難的。通常臨床醫師通過原發腫瘤的組織細胞學特點來幫助判斷是否需要行該項治療。因此，一些可能不會複發的患者可能也要接受輔助化療。

五、療效評估

患者，女，67歲，最近被診斷為浸潤性膀胱癌。她的癥狀包括全身疼痛、納差、乏力。她已經接受了3個療程的聯合化療。近期的腹部CT示多部位腫瘤明顯縮小，疼痛也明顯減輕。她還需要繼續接受多長時間的化療？

因為患者的腫瘤對治療反應很好，她應該一直接受治療直至治療無反應、不能耐受治療或出現威脅生命的治療相關毒性。對一些腫瘤（如非小細胞肺癌）而言，一定數量的療程後繼續化療並不能使患者獲益，但是，大多數情況下應該持續進行化療直至腫瘤對化療的敏感性降至最低。

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