肝癌病人和家屬應了解的HIFE原則

在治療肝癌的過程中是否有一個總體的原則供病人和家屬參考呢？

建議採用HIFE原則，該原則涵蓋四個方面主要內容：健康管理、綜合治療、財務管理和情緒管理四個方面。

一、HealthManagement 健康管理

健康管理分為肝功管理、營養管理、疼痛管理和副作用管理四個部分。

1. 肝功管理

肝功是肝癌病人存活和治療的基礎，因此肝功健康的管理應在肝癌病患治療中佔有最重要的地位，肝功的典型指標為谷丙/穀草轉氨酶和膽紅素[1]。肝功受到多種因素的影響，包括腫瘤進展、肝硬化、藥物損傷等，這些都會導致肝功能指標惡化。在治療過程中，需特別注意「養治結合」的思路，既治療一段時間後，如發現肝功惡化，則應當在維持最小治療的情況下，努力改善肝功能，待肝功能正常或者改善達到下一階段治療條件後，再進行後續治療，切忌不顧肝功能的惡化，強行進行治療，往往欲速而不達。

2. 營養管理

營養對肝癌病人來說有兩個重要的衡量指標，一個是體重一個是白蛋白。有文獻表明由於藥物暴露性的差異（體質量小於60 kg 的患者比大於60 kg 的患者藥物暴露高36%），體重超過60kg的患者承受更少的副作用，並在與腫瘤對抗的消耗戰中具備較高的能量儲備[2]。體重的增加需要靠補充營養和維持胃口兩方面著手，腸胃不適者應使用少量多餐的形式維持每日足夠的營養攝入。

我國肝癌患者大部分為乙肝三部曲進展而來（乙肝-肝硬化-肝癌），而肝硬化患者營養不良的發生率高 達 80%，失代償期肝硬化患者則幾乎 100%有營養不良,[3]營養不良不但增加肝硬化患者腹腔積液、感染以及食管胃靜脈曲張破裂出血的發生率，而且延長患者住院天數並增加全因病死率。正確評估肝病患者的營養狀態並進行有效的臨床干預，不但可以減少併發症的發生率和疾病負擔，而且可以提高肝硬化患者的生活質量，延長其生存時間。因此，必須重視肝硬化患者營養狀態的評估及營養支持治療，詳細營養方案參見本文後參考文獻。

白蛋白是肝功的重要指標，也與飲食息息相關。白蛋白低於30 則可能帶來腹水癥狀，點滴白蛋白治療腹水則會進一步加重病患的經濟負擔，因此通過飲食補充足量蛋白以維持白蛋白在正常水平線上意義重大。蛋白質建議每日攝入量為每公斤體重0.8-1.2g，魚、蛋、脫脂乳等都是性價比極高的優質蛋白。日常檢查應同時關注前白蛋白指標，該指標的長期降低預示白蛋白也將隨之降低。

3. 疼痛管理

在臨床工作中，疼痛已成繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之後的第五大生命體征，疼痛直接影響到病人的生活質量，應予以高度重視。疼痛可有腫瘤刺激、骨轉移、炎症、手術或靶向葯等多種因素引發，其結果可能導致病人飲食休息混亂，進而逐步導致更為嚴重的後果。因此當疼痛出現併產生較大影響時，在明確疼痛原因後，應及時由低到高採用止疼葯緩解，不必硬抗。[4]

請嚴格按照分級用藥，先低級後高級，鎮痛藥物的分級：

一級：非甾體抗炎葯，阿司匹林、布洛芬、消炎痛（吲哚美辛）、撲熱息痛（乙醯氨基

苯酚）、保泰松、羅非昔布、塞來昔布等。止痛作用比較弱，沒有成癮性。

二級：弱阿片類藥物有可待因、曲馬多、雙氫可待因、丁丙諾啡，美沙酮等。

三級：強阿片類藥物有哌替啶、嗎啡、芬太尼，嗎啡控釋片（美施康定）、羥考酮控釋

片（奧施康定）、氨酚羥考酮片（泰勒寧）、芬太尼透皮貼劑（多瑞吉）等。

4.副作用管理

肝癌在治療過程中的用藥幾乎都會帶來或多或少的副作用，嚴重的副作用亦影響病人健康以及生活質量，應及時對症治療。介入、化療、靶向葯均會帶來不同的程度的副作用，這些副作用中應給予特別關注的是肝功副作用、心血管副作用。肝功應定期複查並配合用藥儘力維持在B級以內，如超過B級應考慮停止加重肝臟負荷的用藥。病友總結靶向葯常見副作用處理方案如下：

二、IntegratedTherapy 整體治療

肝癌的治療手段多種多樣，按創傷類型分可以分為

1、創傷性治療方案：如手術切除

2、微創性治療方案：消融、栓塞、灌注、粒子植入等

3、無創性治療方案：靜脈化療、砒霜治療、外放療、免疫療法等

肝癌的治療應注意全身治療與局部治療結合的方式，以肝為戰略要衝，其餘各處酌情圖之。目前常用的全身控制手段為靶向、全身化療、砒霜、生物免疫療法，局部治療常用手段為手術、消融、栓塞、放療、局部化療等。

治療過程中，應對影響生活質量/肝臟功能的病灶優先局部處理，然後再使用全身治療的控制手段減緩腫瘤進展。靶向葯的使用雖然是全身控制，但不應忽視其耐葯的弊端，在靶向葯提供的控制窗口期內，應積極養息或進行局部處理，以換得下一次靶向葯輪換的時間緩衝期。

三、FinancialManagement 財務管理

肝癌的治療和控制是一個漫長的過程，也是資金逐步投入的過程，如果沒有良好的財務管理計劃將可能陷入治療無法維繼的窘境。財務計劃應當綜合利用各項政策和保險的優勢，充分考慮治療和藥品價格的地域區別，使資金利用率達到最高。

醫保是必須購買的保險，治療過程中長期、頻繁住院，醫保將承擔大部分費用。各地醫保政策不一，農合與城鎮醫保報銷比例可能存在較大差異，應儘可能投保報銷比例高的地區和保險種類。醫保允許帶病投保，生效期1-3 個月根據地區差異不等。

商業保險如患病前未能購買，患病後應考慮稅優保險，此類團險允許帶病投保，但需要以公司名義購買。購買此類商業保險，將能進一步提高報銷比例，使經濟壓力降低。

由於中國實行省市藥品招標制度，因此同樣的藥品在國內各省市的售價差異可能巨大，對於長期使用的自購藥物，應充分調研各地價格，選取性價比最高的購葯途徑。

肝癌使用的靶向藥物價格昂貴，應了解各種類藥物的不同價格，進行自己適合的選擇。資金的籌備應提前準備，尤其是具有突發危險特徵的患者（出血/炎症/副作用嚴重/肝功低下），避免緊急情況下無法治療的狀況出現。

四、EmotionControl 情緒控制

患者從得知患病到接受事實之間，通常經歷驚恐-憤怒-沮喪-接受-平靜的情緒過程，但是治療過程中產生的體感下降、經濟問題、不可預測的治療效果等多重原因仍舊不斷影響患者及家屬的情緒。調控良好的情緒能夠緩解焦慮，形成積極向上的心態有助於疾病康復和冷靜做出治療方案的選擇。

參考文獻：

【1】《NCCN指南：肝癌診療》，NCCN Clinical Practice Guideline inOncology, 2017版

【2】《樂伐替尼用於進展期肝癌治療的研究現狀》，賀國盛，謝生智，朱曦齡，黎功，武警後勤學院學報（醫學版） Journal of Logistics University of PAP（MedicalSciences）第26卷第2期 2017年2月

【3】《肝硬化患者營養評估及營養支持治療》，曹海霞、范建高，實用肝臟病雜誌2014年9月第17卷第5期 JPracHepatol，Sep.2014.Vol.17No.5

【4】《NCCN指南：成人癌痛》，NCCN Clinical Practice Guideline in Oncology, 2017版

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