李全民教授：糖尿病腎病與卒中

編者按：

糖尿病腎病是臨床上常見的慢性疾病之一，糖尿病腎病患者卒中風險可增加。在年5月3日~-6日於北京國家會議中心舉辦的中國腦卒中大會上，中國人民火箭軍總醫院李全民教授發表了題為「糖尿病腎病與卒中」的精彩演講。《國際循環》擷取精華內容，與讀者共享。

中國人民火箭軍總醫院 李全民教授

目前，我國糖尿病人數居世界首位，然而其防治現狀仍不容樂觀，糖尿病主要包括糖尿病大血管併發症和糖尿病微血管併發症。研究顯示，糖尿病合併腎臟疾病患者的死亡率極高，甚至高於所有癌症。在相同降糖、降壓的條件下，亞洲2型糖尿病（T2DM）患者總腎臟事件的風險比經濟發達地區（93.4%為白種人）高出73%。

傳統的糖尿病腎病的觀念是高血糖導致腎小球病變，突出特點是出現蛋白尿。糖尿病腎病（DN）主要僅依賴白蛋白的排量來診斷和分型，因此，2007年美國腎臟病基金會（NKF）/慢性腎臟病臨床實踐指南（KDOQI）指南建議用糖尿病腎臟病（DKD）取代DN。臨床上半年測3次微量白蛋白，2次陽性可診斷糖尿病腎病，開始治療。當然，也要排除尿路感染、酮症等因素。然而，臨床上很多的DN患者，儘管腎小球率過濾（GFR）降低了，但並未出現蛋白尿，尿微量蛋白也是陰性的，這與傳統的糖尿病腎病定義不相符。因此，DKD系慢性高血糖所致的全腎臟的損害，病變可累計全腎，包括腎小球、腎小管、腎間質、腎血管等。臨床上以持續性白蛋白尿和/或GFR進行性下降為主要特徵，可進展為ESRD。典型的腎臟形態學改變包括：腎小球基底膜增厚、腎小管基底膜增厚、出進球小動脈壁玻璃樣變。GFR降低和白蛋白尿並非總是同時存在。2012年改善全球腎臟病預後組織（KDIGO）的CKD診斷標準則改為，滿足腎損傷標誌和GFR下降其中任何一項指標持續超過3個月，即可診斷CKD。

因此，糖尿病腎病可分為兩類，一類是經典的糖尿病腎病，以蛋白尿為特徵，一般伴發視網膜病變，病理改變主要是腎小球病變。另一類是尿蛋白陰性的糖尿病腎病，主要表現是GFR小於60 ml/min.kg，蛋白尿常陰性，無視網膜病變，常為腎小管、腎間質、腎血管病變。此類患者GFR下降一般比較慢，老年患者居多，女性多見。臨床上，第二類的糖尿病腎病比經典的糖尿病腎病更為常見。然而，臨床上關注和研究得更多的還是經典的糖尿病腎病，因此，此類患者的病情進展更快。

治療上（圖1），降糖、降壓對防止糖尿病腎病患者的終末期腎衰竭和心血管疾病均有很好的效果。血糖控制上，此類患者相較於一般的糖尿病患者，其控制目標要放寬。血壓目標為小於140/90 mm Hg，建議血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）和血管緊張素受體阻滯劑（ARB）在治療。對於血壓正常微量蛋白尿陽性的患者，KDOQI工作組建議在無不良反應和不良事件的情況下，逐漸滴定至降壓治療允許的最大劑量。另外，ARB對白蛋白尿和腎臟結局的作用依賴於膳食中鈉的攝入。RENAAL研究顯示，RAS（腎素-血管緊張素系統）阻斷劑對糖尿病腎病患者腎臟和CVD預後有益處。另外，其他的一些相關研究，例如LEADER研究證實GLP-1RA對腎臟有一定保護效應，研究中，GLP-1RA腎臟事件風險顯著降低22%；EMPA-REG研究證實，SGLT2抑製劑恩格列凈降低白蛋白尿，並減少腎臟和心血管風險，可顯著降低臨床相關腎臟事件風險。CANVAS研究顯示，卡格列凈延緩白蛋白尿進展，並減少腎臟複合終點風險。血脂方面，治療包括生活方式干預。在他汀使用上，GFR小於60 ml·min·1.73 m2時推薦減少他汀盡量。

圖1.糖尿病腎病的綜合管理

研究顯示，糖尿病腎病發生大血管併發症的患者往往多於微血管併發症的患者。中度CKD患者發生心血管事件多於進展為終末期腎病（ESRD）的患者，蛋白尿和CV疾病密切相關，腎病進展增加心血管事件和死亡風險。CVD是導致NDD患者死亡的主要原因，其中大約一半是卒中所致。大慶研究顯示，我國糖尿病人群死亡的主要原因是心血管疾病，而其中一半是卒中引起。因此，預防糖尿病腎病患者的卒中風險是臨床醫生面臨的重要課題。

（來源：《國際循環》編輯部）

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