病例3.反覆胸痛3年

最新 05-06

患者，女性，56歲，因「反覆胸骨後疼痛3年，加重4個月」入院。

==病史==

3年來反覆出現胸骨後疼痛，伴有後背，夜間及進食後加重，每次持續數分鐘至數小時可自行緩解，偶有燒心、反酸，無噁心、嘔吐，無吞咽困難，無腹痛、腹瀉自覺疼痛與勞累、情緒深呼吸等無關，疼痛時無心悸、胸悶，無咳嗽、咯血，無呼吸困難。胸痛時外院查心電圖、心肌酶未見明顯異常，胸片亦正常，一直未明確診斷。近4個月胸骨後疼痛發作較前頻繁，平卧位明顯，坐位可略減輕，並出現進干硬食物哽噎感，為進一步治療收人院。

病程中患者精神睡眠好，食慾可，大便1次日，黃色成形，體重下降2kg/4個月。既往史:無高血壓、糖尿病、冠心病，無肺病，否認腫瘤家族史。

老年女性，病程長；誘因：進食加重；部位：胸骨後；

伴隨癥狀：燒心、反酸，無咳嗽無心悸無咯血；

輔助檢查：發作時心電圖、心肌酶、胸片無異常；

各位覺得怎樣？結合上面的導圖，這個病人胸痛是非常符合食管源性的，我們的體格檢查、輔助檢查都要圍繞這個展開，當然，要注意與心源性、肺源性等鑒別。

==體格檢查==

生命體征平穩，T36.5℃，R18次/分，P70次/分，BP110.70mmHg。神清語利，一般情況好，無貧血，淺表淋巴結未觸及腫大，雙肺呼吸音清、對稱，未聞及乾濕咽音及胸膜摩擦音，心界不大，心率70次/分，律齊，各瓣膜區未聞及雜音及心包摩擦音。腹部平軟，全腹無壓痛、反跳痛和肌緊張，肝脾肋下未及，腸鳴音4次/分，無氣過水聲和高調腸鳴音。

通過仔細進行全身體格檢查，未發現明顯心、肺、腹部異常。下一步首先通過輔助檢查進一步除外心、肺等疾病引起的胸痛，並行上消化道造影或（和）胃鏡、24小時食管pH監測、食管測壓等檢查明是否為食管疾病導致的胸痛，以及疾病性質。

==輔助檢查==

1.常規檢查未見明顯異常；

2.心電圖、心肌酶（值得注意的是心電圖和心肌酶需要動態觀察）、超聲心動圖動態觀心電圖及心肌酶，無明顯異常；超聲心動圖末見室壁運動異常、心包積液等表現；

3.胸片、D- Dimer、血氣分析胸片未見異常，D- Dimer（-），動脈血氣分析:PaO290mmHg無肺栓塞證據，未行下肢靜脈彩超及CTPA檢查；

上消化道造影食管下段黏膜皺襞粗糙可見少量鋇劑反流，未見食管下段「鳥嘴征疝囊等徵象」；

5.胃鏡距門齒33cm以下至齒狀線食管四壁可見4條充血糜爛帶，長0.5-2cm，病變無融合，未見潰瘍，賁門口不鬆弛，胃黏膜未見異常。診斷:反流性食管炎（LA-B）；

6.24小時食管pH監測（＋）；

7.食管測壓未見食管運動異常；

通過輔助檢查，進一步除外了心臟、肺胸膜等疾病導致的胸痛，診斷更指向於食管源性胸痛。

== 分析 ==

這是一例相對簡單的病例，主要時提醒不能遺忘食管源性胸痛在胸痛病人中的所佔的分量。接下來是食管源性胸的病因判斷，照例，給出導圖：