患者妊娠期TSH輕微升高是否需要處理？

編者按：「檢驗學下的甲狀腺疾病」系列摘錄自《臨床檢驗結果案例解析》一書，該書第一部分臨床案例篇中的首章正是【甲狀腺疾病的實驗室診斷及結果解析】。本期分享的是一例妊娠八周的患者發現甲功異常，雖然沒有任何體表癥狀，僅提示TSH輕微升高，但亞臨床甲減發展為臨床甲減的有34%的概率，TSH轉為正常則有9%。大量研究表明，甲減對產婦和胎兒均有影響，因此臨床醫生絕不能疏忽大意。

案例

患者，女性，27歲，因妊娠8周，發現甲功異常1周。患者1周前發現懷孕，於當地婦幼保健所行甲狀腺功能檢查，結果示TSH升高，至我院門診複查。患者既往健康，其姐曾被確診為「甲亢」。查體：顏面及下肢無浮腫，雙眼球無突出，雙側Ⅰ度甲狀腺腫大，質偏韌，無觸痛，未觸及結節，心率72次/min，體重53kg。實驗室檢查結果見表1-5-1。

臨床診斷：自身免疫性甲狀腺疾病（亞臨床甲減期）。

解析

世界範圍內亞臨床甲減（Subclinical hypothyroidism，SCH）的患病率為1%~10%，性別差異如下：男性0.2%~5.7%，女性1.2%~13.6%[1-2]。一項評價亞臨床甲減自然病史的研究包括了154名女性，隨訪10年的結果顯示：亞臨床甲減的發生率為57%，發展為臨床甲減的有34%，TSH轉為正常的有9%。9%的患者中有多少曾是一過性甲狀腺炎（如靜息性、亞急性或產後甲狀腺炎）不得而知[3]。

TSH>10 mIU/L的患者需要治療，這一點是共識，理由是：若不治療，患者轉變為臨床甲減的可能性大。採用左旋甲狀腺素片（商品名：優甲樂，L-T4）治療可使LDL降低8%，可以逆轉輕度甲減的癥狀，包括精神和認知的異常。此外，還可以改善生活質量、肌肉功能、情緒、生育。

已確診為亞臨床甲減的患者，根據患者有無甲減的癥狀和體征、進展為顯性甲減的危險性及個人意願等，綜合考慮是否需要用L-T4治療。目前尚無證據證明，用L-T4治療TSH 為4.5~10.0 mIU/L的健康無癥狀的患者，可改善患者的生活質量和臨床結局。

有研究認為，在2~4年內將TSH降至參考值範圍，仍會有同樣比例的患者進展為顯性甲減。而L-T4對心功能的改善以及對LDL-C的降低作用，目前尚無充分證據。

研究發現，甲減可顯著影響母體和胎兒產科併發症的發生率，可能會增加妊高症、自然流產、早產、圍產期死亡及低體重兒的風險。儘管對於亞臨床甲減而言，上述風險是否增加尚無一致結論，但已有研究發現其可增加胚胎期流產、胎兒窘迫、早產及胎盤早剝的發生率。

此外，甲狀腺激素對胎兒腦發育的整個過程均有重要影響。在孕早期，胎兒所需的甲狀腺激素全部由母體提供；孕中期，胎兒甲狀腺逐漸發育成熟，但甲狀腺激素仍大部分由母體提供；而到了孕晚期，甲狀腺激素則主要靠自身合成，母體提供僅佔10%。

妊娠期甲減已被公認可引起後代神經智力損害，許多研究也顯示，母體亞臨床甲減可使後代的智力和運動評分降低。故該患者應該接受甲狀腺激素替代治療。

鹿特丹研究結論表明：亞臨床甲減患者的大動脈粥樣硬化及心肌梗死的患病率明顯增高，亞臨床甲減是動脈粥樣硬化和心肌梗死的獨立危險因素，是一個很強的動脈粥樣硬化和心肌梗死的預示因子[4]。

點評

甲狀腺激素對胎兒的大腦發育有著重要的促進作用。當胎兒的甲狀腺功能沒有發育完善時，母體的甲狀腺激素會通過胎盤進入胎兒的體內，發揮促進胎兒腦部發育的作用。

一旦孕婦患上了妊娠期亞臨床甲減，不僅會影響胎兒大腦的正常發育，還會導致其出現精神障礙，甚至增加胎盤早剝和早產的發生率。

應用左旋甲狀腺鈉片治療妊娠期亞臨床甲減，能使患者的甲狀腺功能儘快地恢復正常，從而最大程度地減輕疾病對孕婦及胎兒的不良影響。

2012年，中華醫學會內分泌學分會和中華醫學會圍產醫學分會聯合發表的指南建議，臨床甲減婦女懷孕後L-T4替代劑量需要增加25%~30%，根據血清TSH水平孕早期0.1~2.5 mIU/L，孕中期0.2~3.0 mIU/L，孕晚期0.3~3.0 mIU/L的治療目標及時調整劑量。

且對於已患臨床甲減婦女來說，需要將血清TSH水平控制到

參考文獻

[1]TunbridgeWM，Evered DC，Hall R，et al. fte spectrum of thyroid disease in acommunity：theWhickham survey[ J]. Clin Endocrinol（Oxf），1977，7（6）：481-493.

[2]Canaris GJ，Manowitz NR，Mayor G，et al. fte Colorado thyroid disease prevalencestudy[ J]. Arch Intern Med，2000，160（4）：526-534.

[3]VanderpumpMPJ，Tunbrldge WM，French JM，et al. fte incidence of thyroid disorders in thecommunity：atwenty‐year follow‐up of the Whickham Survey[ J]. Clin Endocrinol （Oxf）， 1995，43（1）：55-68.

[4]Hak AE，Pols HA，Visser TJ，et al. Subclinicalhypothyroidism is an independent risk factor for atherosclerosis and myocardialinfarction in elderly women：the Rotterdam Study[ J]. Ann Intern Med，2000，132（4）：270-278.

在什麼情況下可確診為亞急性甲狀腺炎？下周，亞急性甲狀腺炎，不見不散。

相關圖書：

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主編:

顧 兵 徐州醫科大學附屬醫院/徐州醫科大學

張曉寧 河北省南皮縣人民醫院

黃朝暉 江南大學附屬醫院

馬 萍 徐州醫科大學附屬醫院/徐州醫科大學

副主編 ( 以姓氏筆畫為序 ):

馮倚帆 徐州醫科大學附屬醫院

齊雅君 河北省秦皇島市第二醫院

孫 懿 第二軍醫大學附屬長海醫院

楊啟文 中國醫學科學院北京協和醫院

楊瑞峰 北京大學人民醫院肝病研究所

陳歡歡 南京醫科大學第一附屬醫院

郝婷婷 徐州醫科大學附屬醫院

胡志德 濟南軍區濟南總醫院

施建豐 江蘇省中西醫結合醫院

韓志君 無錫第二人民醫院

曾令宇 徐州醫科大學附屬醫院

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