JAMA：基線LDL水平影響調脂藥物的療效
大量證據顯示他汀能夠降低心血管病事件，在強化他汀基礎上增加依折麥布或PCSK-9抑製劑能夠繼續降低心血管病風險。然而，在不同的臨床試驗中死亡率和心血管終點降低的幅度並不一致。在幾項安慰劑對照心血管結局的試驗中和他汀試驗的meta分析中，能夠觀察到總死亡率和吸血鬼死亡率的獲益。相反，在比較中等強度和高強度他汀治療的對照試驗中，或在他汀治療基礎上增加依澤麥布或Evolocumab（PCSK-9抑製劑）的對照試驗中，並未發現心血管死亡率的獲益。對這些臨床試驗獲益差異的正確理解將有助於評判治療的獲益、制定指南推薦意見，制定臨床試驗設計方案、制定臨床決策和成本-效益分析。
隨著時間的過去，不同臨床試驗的基線LDL水平已經從1994年第一個他汀心血管結局試驗的188 mg/dl（4.87 mmol/l）降低到2017年的92 mg/dl ( 2.38 mmol/l )。跨基線LDL水平範圍內，降低LDL方案的強度差異也會影響LDL降低的幅度。2018年4月來自美國的Jennifer G. Robinson等在JAMA上公布了他們的系統性綜述meta分析結果，目的在於驗乞基線LDL水平或LDL降低幅度（他汀、依折麥布和PCSK9抑製劑）是否與致死和非致死性心血管事件有關。
34項試驗，136299例患者接受了高強化（more intensive）降低LDL方案（高強度藥理學作用），133989例接受了低強化（less intensive）降低LDL方案（低強度、安慰劑或對照組）。
高強化（more intensive）方案比低強化（less intensive）方案的全因死亡率更低（7.08% vs 7.70%; RR, 0.92 [95%CI, 0.88 to 0.96]），但是隨基線LDL水平不同而不同。Meta-回歸（Meta-regression）顯示，對於較高LDL基線水平者，高強化降低LDL方案與更加明顯的全因死亡降低有關（基線LDL-C每升高40 mg/dl RR值變化, 0.91 [95%CI, 0.86 to 0.96]; P = 0.001; absolute risk difference [ARD], ?1.05 incident cases per 1000 person-years [95%CI, ?1.59 to ?0.51]），在meta分析中這種關係僅見於基線LDL水平>=100mg/dl時（(P
高強化方案比低強化方案心血管死亡率更低（3.48% vs 4.07%; RR, 0.84 [95%CI, 0.79 to 0.89]），但隨基線LDL水平不同而不同。Meta-回歸顯示，對於較高LDL基線水平者，高強化降低LDL方案與更加明顯的心腦血管死亡降低有關（基線LDL-C每升高40 mg/dl RR值變化, 0.86 [95% CI, 0.80 to 0.94]; P =100 mg/dl時（P
在meta分析中，基線LDL水平>= 160 mg/dl的試驗全因死亡率降低的最顯著（RR, 0.72 [95%CI, 0.62 to 0.84]; P
最終作者認為在這些meta分析和meta回歸發現，與低強化方案相比，在較高基線LDL水平的臨床試驗中，高強化降低LDL水平方案與更顯著地降低全因死亡和心血管死亡有關。當基線LDL水平低於100mg/dl時不存在這種關係，提示對於較高基線LDL水平者降低LDL治療方案獲益最大。
譯者註：
對於較低基線LDL水平者（比如LDL小於100mg/dl），高強化方案無法降低或繼續降低全因死亡和心血管死亡；但是仍然能夠從降低其他終點中獲益。
文獻出處：
JAMA. 2018 Apr 17;319(15):1566-1579. doi: 10.1001/jama.2018.2525.
Association Between Baseline LDL-C Level and Total and Cardiovascular Mortality After LDL-C Lowering: A Systematic Review and Meta-analysis.
