短肽型腸內營養對胃切除術後患者營養狀態和腸道耐受性的影響

全胃或胃次全切除術後患者易發生傾倒綜合征，導致營養不良。「少量多餐，營養豐富，易於消化吸收」為胃切除術患者的營養原則。將預消化的小分子短肽作為胃切除術後患者的腸內營養劑已取得一定的臨床效果。本研究通過觀察國產短肽型腸內營養聚合劑對胃切除術後患者腸道、肝臟和腎臟營養代謝的影響，評價其改善機體營養的效果，以及腸道對其的耐受性。

一、對象與方法

1.研究對象

收集2013年7月一2O14年2月在復旦大學附屬腫瘤醫院、中南大學湘雅醫院、廣西醫科大學附屬第一醫院普外科擇期行全胃或胃次全切除術的患者72例，男37例，女35例，年齡27-70歲，平均年齡為(5O.1±9.4)歲。人選標準：經組織病理學檢查診斷為胃癌；具有腸內營養適應證；營養風險評分≥3分；至少需要進行為期7d的管飼腸內營養治療；在管飼腸內營養治療期間不能攝食；男性或女性，年齡≥18歲。

剔除標準：具有腸內營養禁忌證；已知對研究用的腸內營養劑中任何成分過敏；在研究開始前6周或同時參加其他的臨床研究；處於妊娠期或哺乳期；研究者認為不適合納入本研究的患者。72例患者中，5例終止觀察(死亡2例、退出3例)，其餘67例患者按隨機數字表(Rancodev．3．6，德國)分如研究組(33例)和對照組(34例)，採用雙盲、隨機對照方法進行研究。本研究經醫院倫理委員會批准，所有患者均簽署知情同意書。

2.營養支持治療方法

能量供給根據HarriS-Benedict公式計算出基礎能量消耗(BEE)，再乘以校正係數1.1；氮量供給為0.2g·kg·d。兩組患者術後均於醫師、護師和營養師的監督下接受連續7d的腸內營養治療，腸內營養治療遵循「少量多餐，營養豐富，易於消化吸收」的原則。

根據患者的腸道耐受情況，先予1/3供給量，待胃腸道功能逐漸恢復後給予1/2供給量至全量。每日於營養輸液泵的輔助下將腸內營養聚合劑經管飼均勻滴入，滴速100～120mL／h，時間8～10h，溫度35～40℃。

研究組患者給予國產短肽型腸內營養聚合劑對照組患者給予整蛋白型腸內營養聚合劑兩種腸內營養聚合劑均為液體，能量密度均為4.2M/mL，營養素需要量均為1500mL/d。短肽型腸內營養聚合劑是以麥芽糊精為主的碳水化合物，以預消化的水解乳清蛋白和大豆肽為氮源，富含相對分子質量較低的短肽，並加入複合維生素、多種礦物質。營養成分為短肽4.4g/lO0mL、糖類13.6g/lO0mL、脂肪3．1g/100mL、膳食纖維0.77g/lO0mL。整蛋白型腸內營養聚合劑的營養成分為蛋白質4.0g/lO0mL、糖類12.3g/100mL、脂肪3.89g/100mL、膳食纖維1.5g/100mL。

3.記錄指標

記錄所有患者的性別、年齡、體重、BMI、營養風險評分、手術方式、腸內營養原因，以及入院後腸內營養開始時間。分別於治療前和治療第7天早晨7：00—8：00採集患者的空腹靜脈血檢測並記錄血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、血糖、肌酐(Cr)、尿素氮(BUN)、總膽固醇(TC)、三醯甘油(TG)水平。在治療期間觀察並記錄患者腸道耐受情況，有無腹瀉(每天排便≥5次／d)、腹脹、腹絞痛、噁心嘔吐、誤吸等發生。

二、結果

一般資料：兩組間患者的性別和手術方式構成、年齡、體重、BMI、營養風險評分、術後腸內營養開始時間的差異均無統計學意義(P值均＞0．05)。見表1。

實驗室檢查指標：兩組治療第7天的血清ALB和PA水平均顯著高於同組治療前(P值均＜0.05)，兩組治療第7天的血糖、Cr、BUN、TC、TG水平與同組治療前的差異均無統計學意義(P值均＞0.05)。兩組間同時間點各項指標的差異均無統計學意義(P值均＞O．05)。見表2。

胃腸道耐受情況：治療期間，研究組腹瀉、腹脹、腹絞痛、噁心嘔吐和誤吸的總發生率為54.5(18/33)，顯著低於對照組的64.7%(22/34，P＜O.05)。研究組的腹瀉發生率顯著低於對照組(P

三、討論

營養不良導致感染等併發症發生，傷口癒合延遲影響患者預後

在全胃或胃次全切除術應激下，機體處於高分解代謝狀態，營養代謝底物被消耗。全胃或胃次全切除術後，患者進食後1O～30min易發生早期傾倒綜合征，患者因此減少進食量或不進食，從而導致體重下降和營養不良風險增加。營養不良可導致感染等併發症發生，傷口癒合延遲，從而影響患者的預後。合理的營養支持可防止或逆轉機體的組織消耗，改善機體的營養狀態。本研究結果顯示，兩組治療第7天的血清ALB和PA水平均較同組治療前顯著升高，而治療前後血糖、Cr、BUN、TC、TG水平的差異均無統計學意義，表明兩種腸內營養聚合劑在促進胃切除術後患者合成代謝、改善蛋白質代謝和增加蛋白貯備方面具有同等的功效。

全胃或胃次全切除術後患者傾倒綜合征的發生率為15～30，其中約5的患者需予積極治療。傾倒綜合征的臨床表現為腹脹、腹絞痛、噁心嘔吐和嚴重腹瀉等胃腸道癥狀，以及出汗、無力、眩暈、面部潮紅和心悸等血管舒縮癥狀。術後高糖流質飲食和大量飲水可促使早期傾倒綜合徵發生，通過少量多餐(5～6次／d)，給予低碳水化合物、高蛋白質、高脂肪和大分子澱粉，減少小分子營養物質攝人，避免進食刺激性食物，可控制或減少傾倒綜合征的發生。

Barrera等主持的研究結果表明，胃切除術後採用直接經皮內鏡空腸造口術(DPEJ)可使患者每天攝入7531.2kJ的腸內營養能量，患者在24h內即能耐受灌食，9O％的患者可通過DPEJ腸內營養完全替代全腸外營養(TPN)，獲得滿意的能量供給，且DPEJ可減少患者對TPN的依賴，其最長使用時間為1～2年，是胃切除術後患者家庭腸內營養支持的理想選擇。

短肽型腸內營養比整蛋白型的腸道耐受性更佳

本研究中，患者於營養輸液泵的輔助下通過DPEJ放置管飼，均勻緩慢地滴入短肽型或整蛋白型腸內營養聚合劑，滴速為100～120mL/h，維持溫度為35～40C，並遵循「濃度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快」的原則；在治療期間，研究組腹瀉、腹脹、腹絞痛、噁心嘔吐和誤吸的總發生率顯著低於對照組，表明胃切除術患者對短肽型腸內營養聚合劑的腸道耐受性較整蛋白型腸內營養聚合劑更佳。

管飼腸內營養治療的常見併發症是腹瀉，其發生率為23～60％。嚴重的腹瀉可導致患者體內水分、電解質和營養物質大量丟失，同時增加住院費用，並增加了治療成本和危險性。腸內營養治療後腹瀉發生的主要原因為腸內營養液具有高滲性和高脂肪比例，患者低蛋白血症，以及濫用抗生素等。

短肽型腸內營養更易被吸收，併發症發生率低

常規的腸內營養聚合劑的脂質成分是長鏈三醯甘油(LCT)，其在體內吸收需要膽鹽乳化、胰酶水解、肉毒鹼轉運等多個步驟；胃腸手術後患者由於缺乏膽鹽、胰酶和肉毒鹼，存在LCT利用障礙，臨床表現為脂肪瀉。短肽型腸內營養聚合劑的脂肪構成以中鏈脂肪酸(MCT)為主，MCT通過小腸黏膜吸收，直接進入門靜脈，為組織細胞提供脂肪酸，對於脂肪酶和膽鹽缺乏的胃切除術患者，可減少其術後發生脂肪瀉的風險。短肽型腸內營養聚合劑的氮源為水解乳清蛋白，大豆短肽，可直接通過腸上皮細胞低聚肽運輸系統吸收，腸道吸收短肽的能力顯著強於長肽鏈蛋白和氨基酸單體。與以氨基酸為氮源的要素膳相比，短肽型腸內營養聚合劑的滲透壓較低，腸道適應性較好，可減少其術後發生因蛋白質消化不良引起的腹瀉、腹脹等併發症發生。

本研究結果顯示，術後第7天研究組的腹瀉發生率顯著低於對照組，表明短肽型腸內營養聚合劑更易消化和吸收。兩組間腹脹、腹絞痛、噁心嘔吐和誤吸總發生率的差異均無統計學意義，表明胃切除術後患者對短肽型腸內營養聚合劑有較好的胃腸道適應性。

本研究結果表明，國產短肽型腸內營養聚合劑可顯著改善胃切除術後患者的營養狀況，且胃腸道耐受性較好，是一種較好的腸內營養治療的選擇，對於其安全性和有效性的評價尚需進行大樣本的臨床研究來探討。

原作者：舒曉亮 趙堅 劉栽道 康凱 於婷婷

作者單位：復旦大學附屬金山醫院營養科(舒曉亮)；中南大學湘雅醫院營養科(劉載道)；同濟大學醫學院(趙堅、康凱、於婷婷)

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