陳剛大夫講糖：糖尿病人如何使用阿司匹林？

阿司匹林，很多人都在吃。

阿司匹林，我曾撰寫專文介紹過它的傳奇。問世120年後的今天，它，仍然「寶刀未老」！

阿司匹林在目前的使用，主要是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的預防與治療上。

既然說到ASCVD,就先看看指南的一種圖片：

（必須看，仔細看！）

《中國心血管病預防指南（2017）》中關於ASCVD發病風險的評估流程圖

已經有ASCVD患者，使用阿司匹林就是二級預防，啥意思？-------已經得了ASCVD，就預防事件再發。如果還沒有ASCVD的診斷，使用阿司匹林就是一級預防，預防ASCVD發生。

必須說明，ASCVD（動脈粥樣硬化性心血管疾病）是2013年才提出的新概念，是AS（動脈粥樣硬化）導致的臨床疾病，它包括：急性冠脈綜合征、心肌梗死、穩定或不穩定心絞痛、冠狀動脈或其他血管重建術、動脈粥樣硬化源性的卒中或TIA、動脈粥樣硬化性周圍動脈疾病。

2014美國國家血脂協會（National Lipid Association，NLA）指南對ASCVD做了進一步的解釋，包括心肌梗死(MI)或其他急性冠脈綜合征、冠狀動脈血運重建術、短暫性腦缺血發作、缺血性卒中、外周動脈粥樣硬化性疾病（含踝肱比＜0.90），及其他有臨床證據的動脈粥樣硬化性疾病，如冠狀動脈粥樣硬化、腎動脈粥樣硬化、繼發於動脈粥樣硬化的主動脈瘤、頸動脈斑塊或頸動脈管腔狹窄≥50％等。

糖尿病的治療重點，已經從單純的血糖控制轉移到併發症的綜合預防中來了。全民死亡率居首位的是心血管疾病，而對全民進行ASCVD危險評估，糖尿病患者（≥40歲）就是「高危」人群，每10年ASCVD發病風險就≥10%。（就在上圖中）

阿司匹林預防ASCVD的效果如何？那可是證確鑿啊！

二級預防的證據：2009年一納入16項研究的匯總分析，總共17000例患者的，10年平均心血管疾病風險81.9%。使用阿司匹林，結果顯示阿司匹林顯著降低嚴重血管事件風險19%和冠狀動脈事件風險20%，降低缺血性卒中風險22%。

一級預防的證據：6個大型研究共95000例患者，包括4000例糖尿病患者，使用阿司匹林降低了嚴重心血管事件12%，顯著降低並存的基礎ASCVD風險（低中高）。

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多好的一個藥物啊，每個月才十幾元人民幣的價格！

那麼，糖尿病人又是如何定義使用阿司匹林的呢？

2017年中國2型糖尿病防治指南的建議是這樣介紹的。

人群選擇推薦：

A、糖尿病合併ASCVD，需要使用阿司匹林，是用於二級預防；

B、非ASCVD診斷的糖尿病人，要進行ASCVD風險評估：

心血管高危：年齡≥50歲（不分性別），並有至少另外一項主要危險因素，且無出血高風險。------推薦阿司匹林一級預防；

心血管低危：不推薦使用。（年齡小於50歲，糖尿病不伴有主要ASCVD危險因素）；

心血管中危：（非老年患者伴有1個或多個危險因素，或老年患者不伴危險因素），需要個體化評估。

年齡≥80歲或

主要危險因素包括：早發ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙、慢性腎臟病/蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g）

劑量推薦：

阿司匹林的合適劑量是75-150mg/d。

服藥時間和療程及其他：

服藥時間：有晚餐服用的，也有早晨服用的。本人更建議早晨服藥，因為吃腸溶片，早餐前更好。但是有人吃腸溶片還是有胃腸反應，就可以餐中或餐後服藥，美國胸科醫師學會建議早餐後服藥。

療程：指南上沒有療程建議，本人建議：只要沒有禁忌，有適應症的最好長期使用。

關於阿司匹林過敏問題的建議：ASCVD阿司匹林過敏症患者，需要應用氯吡格雷作為二級預防。

阿司匹林是葯，是葯三分毒。

它有哪些禁忌症呢？大家可以看看說明書中的記錄。

陳剛大夫在這裡提醒大家有幾種情況時使用aspl要注意：

對阿司匹林過敏；

有使用非甾體抗炎葯後發生哮喘的

消化性潰瘍或胃出血病史

出血性疾病

嚴重的肝腎心功能不全

阿司匹林會升高尿酸或誘發、加重痛風

高血壓患者，最好在血壓得到基本控制後（小於150/90mmHg）再使用。

為啥這樣說？利弊相關，那就是出血風險。

阿司匹林的最大風險應該就是出血風險了。出血性疾病除外，高血壓是最重要的危險因素。所以，我必須在科普中說出來。有人說，我查一下「凝血功能」不就可以預防了嗎？不是這樣的，醫院檢測的「凝血功能」更多的是針對血液本身的功能，而與抗血小板的阿司匹林無太多的相關性，當然肯定有關。

研究結果，使用阿司匹林的出血風險是增加的。這就提示我們在選擇使它的時候要有所取捨------祛弊就利！

阿司匹林，已成百年傳奇，但是：該出手時就出手！

既不能「因噎廢食」，也不要「狼吞虎咽」！

沒有糖尿病的人，如何辦？

這不是今天的主題，您可以看看前面的圖片，要評估自己ASCVD風險的。高風險的，就吃吧，除非有禁忌！

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