猝死為何常發生在廁所里

文/ 孟慶義（北京解放軍總醫院急診科主任醫師）

在臨床醫療過程中發現，如廁時的「坐、起、走」三個階段，可對應伴發胸痛致死三聯症，即急性心肌梗死或急性冠脈綜合征、主動脈夾層和急性肺栓塞；稱之為「如廁胸痛猝死三部曲」。快速明確如廁後致死性胸痛的病因，是搶救這類患者的關鍵；且解析其發生機制，對如廁後猝死的預防有重要意義。

典型病例

坐：急性心肌梗死或急性冠脈綜合征

例1：男，74歲，平素體健，有便秘病史，經常服通便藥物。因在外地休假，未攜帶通便藥，又出現便秘症，晚餐後坐在馬桶上解大便，家人描述其「解大便時很用力」，突然呼叫「我不好！」，隨即倒下，開始出大汗，面色蒼白。急救人員到達時，患者已處於休克狀態，面色青紫，心電圖示急性廣泛前壁心肌梗死，邊搶救邊轉運，途中出現心臟停搏，搶救無效，死於大面積急性心肌梗死。

例2：男，63歲，有多次心肌梗死病史，心臟血管曾放過4枚支架，長期服用多種治療心臟病藥物。在醫生的叮囑下，平時謹小慎微，基本上無體力活動。某日清晨家人陪去廁所解大便，坐在馬桶上一用力，喊了一聲「痛」，就倒在廁所，呼之不應。急救醫生到達現場後，積極進行心肺復甦，未見任何效果，宣布臨床死亡，疑似再發急性心肌梗死或心臟破裂。

例3：女，68歲，患急性下壁心肌梗死，住院治療3周。清晨護士協助其下床解大便，在床旁便盆上一用力屏氣，突然出現胸痛，倒在床旁昏迷；心電監護示室性逸搏心律，血壓測不出，心肺復甦無效，疑似死於再發心肌梗死或心臟破裂。

起：主動脈夾層

例4：男，51歲，有高血壓病史，長期服用硝苯吡啶緩釋片降壓。晚上在馬桶上解完大便起身突然覺得後背撕裂性疼痛，不能忍受，隨後送到醫院急診，迅速行CT血管造影，顯示主動脈夾層，開口位於降主動脈起始段，到腎動脈起始處終止。後經積極治療痊癒。

走：急性肺栓塞

例5：男，78歲，因發熱伴喘息2天就診，既往有慢性支氣管炎史30餘年，因患骨關節炎，平時活動較少。初步診斷為慢性支氣管炎急性發作，予以抗生素等對症治療。晚上解大便後返回病房途中，在醫院走廊上突然暈倒，被醫護人員迅速送到搶救區。心電監護顯示血壓和血氧飽和度極度降低，心電圖顯示S1Q3T3改變，患者心率逐漸變慢到完全停跳，搶救無效，診斷急性肺栓塞，疑似患者活動減少，下肢靜脈形成血栓，大便擠壓後再活動，血栓脫落入肺所致。

如廁胸痛猝死發生機制

如廁過程中猝死的原因很多，「胸痛猝死三部曲」是其最重要的三種致死形式，如廁時的「坐、起、走」三個階段，分別對應三種不同機制的致死性胸痛。

坐

如廁時無論是坐在馬桶上或蹲踞，便秘及前列腺肥大患者常用力摒氣以排出大小便，此時胸腹肌和膈肌收縮，使胸腔和腹腔壓力增高；摒氣可造成血壓升高；繼發交感神經興奮可引起心率增快和冠狀動脈痙攣；用力動作可顯著增加心肌耗氧量。上述機制均可以增加心臟做功，誘發心肌缺血和（或）心律失常，導致急性心肌梗死或急性冠脈綜合征而致死。對於已有心肌梗死的患者，過度用力還可直接造成心臟破裂致死。

起

如廁後的起身動作，尤其是由坐位時的匍匐狀突然直立站起，類似於武術動作「鯉魚打挺」，對後背是個拉伸；位於胸腔後部的降主動脈也同樣受到急促拉伸，因降主動脈位置靠後，且長度較長，故受拉伸影響較大，容易造成各節段之間受力不均，主動脈各層結構之間受力不均，損傷主動脈造成主動脈夾層；尤其是降主動脈起始段，即位於主動脈弓和降主動脈的轉折部位，受力不勻的影響最大，常為主動脈夾層最初損傷部位。

走

如廁起身後走幾步，出現胸悶或暈厥猝死，多見於急性肺栓塞。其機制是原有存在於下肢靜脈中的栓子，在如廁坐的過程中受下肢擠壓可由靜止狀態轉為活動狀態，起身後走路過程中，下肢肌肉收縮，血栓移動隨血流移動入肺，造成急性肺栓塞。如果栓子很大，完全阻塞了肺動脈，靜脈血不能迴流到右心室，人馬上會進入休克狀態，常常來不及搶救就已經心跳呼吸驟停而死亡，速度並不比心肌梗死導致的死亡速度慢。如果栓子比較小，不足以栓塞住肺動脈主幹，就有可能流向肺動脈末梢，栓塞小的肺部動脈並導致周圍的肺組織壞死，大面積的肺組織壞死雖然不一定猝死，但同樣嚴重，如不能及時搶救，也可能在一兩天內死亡。另外，栓子還可刺激肺動脈引起反射性心臟停搏。

致死性胸痛誤診率高

胸痛是一種常見而又能危及生命的病症，其原因主要有急性心肌梗死或急性冠脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、氣胸、心包炎、心包填塞和食管破裂等；其中致死性胸痛三聯症在這些嚴重危及生命的疾病中所佔比例最高，且容易誤診。

筆者曾應用大數據手段評估我國急性心肌梗死、肺栓塞和主動脈夾層誤診概況，對「誤診疾病資料庫」收錄的2004～2013年誤診文獻數據中，三種疾病的納入文獻及誤診率、誤診範圍進行分析，結果發現三病誤診率分別為急性心肌梗死（19.62%）、主動脈夾層（38.58%）、肺栓塞（53.00%）；三病誤診疾病譜均近百種，涉及十餘專科，急性心肌梗死以誤診為消化系統疾病居首，首位誤診疾病為急性胃腸炎；主動脈夾層以誤診為循環系統其他疾病居首，首位誤診疾病為急性冠脈綜合征；肺栓塞以誤診為呼吸系統疾病居首，首位誤診疾病則為急性冠脈綜合征。

總之，致死性胸痛的誤診率很高，其病因診斷還比較困難；「如廁胸痛猝死三部曲」的提出，將對如廁時胸痛病因的快速診斷有重要指導意義。

如廁猝死的預防

1.預防便秘

健康人直腸內通常沒有糞便，隨晨起起床引起的直立反射，早餐引起的胃、結腸反射，結腸可產生強烈的「集團蠕動」，將糞便推入直腸，直腸內糞便蓄積到一定量，便產生便意。

正常排出的大便是成形軟便，不幹不稀，排便時不感到排便困難，便後有輕鬆舒適的感覺，這表明胃腸功能良好。如果大便秘結堅硬，就會造成排便困難而延長如廁時間；防止大便秘結應注意日常飲食中可多吃蔬菜和水果、豆類等含維生素和纖維素較多的飲食；近來研究提示，長期補充水溶性膳食纖維可顯著改善便秘；嚴重便秘者可臨時用醫用緩瀉藥物。

2.如廁起身要緩

雖然現代家庭大部分會安裝坐式馬桶，但傳統的蹲式也存在於日常生活中。為避免拉伸主動脈，如廁後起身動作要緩慢，且忌快速起身；其次，還應注意起身前的體位，比起匍匐位連續轉直立位起身，上身直立位直接起身對降主動脈的影響為小。

由此建議，應改進廁所內馬桶周圍輔助站立的裝置設計，支撐起立的裝置應位於兩側（垂直撐起），或上方（垂直拉起），避免傾斜位支撐。

3.避免血栓脫落

對疑似或確認下肢存在新鮮血栓形成的患者，應制動肢體，避免如廁。應充分認識到下肢靜止不動是血栓形成的重要因素，尤其是老年人、手術後患者、居家的需下肢制動的患者，更應引起注意。

小結

有研究表明，通常人一生中坐在馬桶上的時間可長達3年，因此應關注如廁行為的安全。本文提出的「如廁胸痛猝死三部曲」，是指如廁時伴發胸痛致死三聯症，在如廁「坐」這個階段出現胸痛猝死，首先考慮急性心肌梗死或急性冠脈綜合征；在如廁「起」這個階段出現胸痛猝死，首先考慮主動脈夾層；在如廁「走」這個階段出現胸痛猝死，首先考慮急性肺栓塞。

原文刊登於《醫師在線》第333期

責編：劉曉梅

本文為《醫師在線》雜誌原創發布，微信公眾號jcyy2013，未經授權，不允許任何形式的轉載、鏡像、摘錄及改編，否則將依據相關法律予以追究。

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