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前列腺癌篩查,做還是不做?

前列腺癌篩查,做還是不做?

長期以來,在全世界範圍內,都在持續爭論前列腺癌篩查的有效性——做了前列腺癌症篩查到底會不會使前列腺癌導致的死亡率下降?美國的大規模研究(PLCO試驗[1])認為,前列腺癌篩查不會降低死亡率;而歐洲的大規模研究(ERSPC試驗[2])則認為,前列腺癌篩查是有效的、有用的,也就是可以降低前列腺癌死亡率的。2009年,這兩項研究在同一本期刊雜誌上被刊登,使世界各地的人們陷入混亂。

我們應該相信哪一邊的結論呢?

美國研究出了大問題

這些前列腺癌篩查研究是如何開展的呢?科學家把參與研究的個體分為兩組:篩查組與非篩查組。如果與非篩查組相比,篩查組患者的前列腺癌死亡率下降了,那麼可以認為,篩查可能降低了前列腺癌死亡率。

然而,我們看到,在美國的研究(PLCO試驗)中,非篩查組中有竟然90%的患者接受了篩查[3]!也就是說,原本的非篩查組也是一個「篩查組」,篩查組無法與「篩查組」進行比較,自然也無法得出正確的結論。因此,美國研究得出的「前列腺癌篩查無效」的結論可信度不高。

這種非篩查組(或稱為對照組)也出現篩查的情況,我們將之稱為「污染」(contamination)。有多因素可導致這一現象。例如,這項研究的參與者彼此住得很近,他們有共同的朋友,結果,篩查組和非篩查組的參與者互相交流,非篩查組的參與者看到對方進行了篩查,也跟著接受了篩查。

歐洲研究講了什麼?

腫瘤標誌物抽血檢查能夠幫助癌症的早期診斷,而前列腺癌的標誌物就是PSA(前列腺特異性抗原)。我們這裡講的前列腺癌篩查就是PSA篩查。

歐洲ERSPC研究發現:PSA篩查將前列腺癌的死亡率降低了20%,但該篩查也與過度診斷的高風險有關。也就是說,PSA篩查可減少兩成的前列腺癌死亡。前列腺癌篩查確實是有效的。

一次篩查不會減少死亡

2018年,一項英國大規模研究(CAP試驗[4])又提出:與不篩查相比,一次PSA篩查不會降低前列腺癌死亡風險;但可增加低風險前列腺癌的檢出率。也就是說,沒有任何癥狀的人進行一次性PSA檢查來篩查前列腺癌並不能挽救生命。與上述兩項研究不同,這次的研究參與者只接受了一次PSA抽血檢查。

這樣看來,只接受一次前列腺癌篩查並不能起到保護作用,PSA篩查並不是「一勞永逸」。

PSA篩查,做還是不做?

圍繞前列腺癌篩查的爭論之一是,前列腺癌篩查的潛在益處(減少死亡)可能被過度治療所帶來的危害所抵消。

前列腺癌是一種溫和的「懶」癌——這種癌症需要花很久的時間才會出現病情進展。因此,有些前列腺癌患者最終不是死於這一癌症,而是死於其他疾病。一些診斷出前列腺癌的患者,甚至可以無需接受治療,如果對他們進行治療的話,就存在過度治療的問題。

PSA篩查也可能會得出錯誤的結論——假陰性和假陽性結果,導致沒有癌症的人接受不必要的檢查,或者漏診那些需要治療的癌症患者。

那麼,要不要進行前列腺癌篩查呢?美國預防服務工作組給出了它的答案。美國預防服務工作組是一個獨立的、由疾病預防和循證醫學專家組成的志願者小組。

2017年,在美國預防服務工作組發布了前列腺癌篩查建議新草案[5],對2012年版聲明進行了修正(2012版中「不推薦PSA篩查」的建議在醫生和患者中引起了廣泛的爭議,如上述美國PLCO試驗設計的缺陷)。2017年版聲明指出,在55歲至69歲之間的男性中,PSA篩查的潛在益處和危害是非常均衡的,也就是說PSA篩查的好處和壞處是差不多的。因此,美國預防服務工作組建議,臨床醫生與這些人討論篩查的潛在益處和危害,讓他們充分知情。然而,對於70歲以上的男性,PSA篩查的好處小於坏處,這些男性不應該接受前列腺癌篩查。

也就是說,對於55歲至69歲之間的男性,應與醫生進行討論,根據個體的情況,做出個性化的篩查決定;而70歲以上的男性則不應該進行篩查。

中國指南怎麼說?

根據中華醫學會泌尿外科學分會制定的《中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2014版)》中包含的《前列腺癌診斷治療指南》,對50歲以上、有下尿路癥狀的男性,進行常規PSA檢查和直腸指診;對於有前列腺癌家族史的男性,應該從45歲開始定期檢查;對有直腸指診異常、臨床徵象(如骨痛、骨折等)或影像學異常等的男性,進行PSA檢查。

總而言之,多次前列腺癌篩查(PSA篩查)的確可以減少前列腺癌死亡,挽救生命,而一次PSA篩查並不能降低前列腺癌導致的死亡率。

參考文獻:

[1]N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1310-9. doi: 10.1056/NEJMoa0810696. Epub 2009 Mar 18.

[2]N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1320-8. doi: 10.1056/NEJMoa0810084. Epub 2009 Mar 18.

[3]Ann Intern Med. 2017 Oct 3;167(7):509-510. doi: 10.7326/M17-2012. Epub 2017 Sep 5.

[4]JAMA. 2018 Mar 6;319(9):883-895. doi: 10.1001/jama.2018.0154.

[5]JAMA. 2017 May 16;317(19):1949-1950. doi: 10.1001/jama.2017.4413.


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