APT：乙肝相關肝癌的預防策略

編者按：

已有大量證據表明，持續的HBV感染與肝癌有一定的病因聯繫。我國每年有30萬肝癌患者，其中80%由乙肝引起。乙肝患者如何更好且有策略的預防肝癌發生髮展是醫生和患者都積極關注的問題。最近來自國立台灣大學醫院的高嘉宏教授在Aliment Pharmacol Ther上發表最新綜述，總結和探討了乙肝相關肝癌的危險分層及預防策略。肝霖君將與大家分享其中的關鍵信息。

HBV相關肝癌的病因及危險分層

對於未治療的HBV患者，影響肝癌發生的重要危險因素包括：男性、年齡、晚期肝纖維化、持續血清轉氨酶升高、特異性的HBV進入受體(NCTP)基因型、PM2.5暴露、HBeAg陽性、HBV基因型C/D/F、核心啟動子突變率高、pre-S缺失、高水平的HBV DNA和HBsAg以及與HCV、HDV和HIV共感染等。

HBV相關肝癌風險預測模型主要有CU-HCC、GAG-HCC、REACH-B、LSM-HCC和PAGE-B等，這些模型所用的指標的個數及種類都不太相同，主要包含年齡、性別、ALT、HBV DNA、HBeAg狀態等。主要區別以及根據各模型的肝癌風險分層如下：

HBV相關肝癌的預防

HBV相關肝癌的預防策略可分為一級預防、二級預防和三級預防。一級預防的目的是防止易感人群感染HBV。二級預防的重點是提供有效的治療，控制慢性HBV感染者的癌前或癌變過程。三級預防是為經過肝癌根性治療的乙肝患者提供有效的治療，以減少肝癌複發。

一

級預防

乙肝疫苗接種是預防乙肝相關肝癌最具成本效益的措施。台灣推出普及型乙型肝炎疫苗接種計劃後出生兒童的HBsAg陽性率及肝癌發病率顯著降低。

為了增加母嬰傳播的阻斷率，推薦病毒量較高的乙肝母親在妊娠的中期或晚期進行抗病毒治療。

二

級預防

對於乙肝患者，抗病毒治療可以有效的改善肝纖維化，預防疾病進展為肝硬化或肝癌。已有研究表明，核苷類藥物和干擾素均可有效的將肝硬化、肝硬化併發症和肝癌發病率降低40%以上。

在慢性乙型肝炎的自然史中，低病毒血症患者的肝癌風險與高HBsAg水平有關。以前的研究表明，干擾素對HBsAg的降低更為有效。2016年一項隊列研究發現乙肝患者使用長效干擾素治療降低肝癌發生風險顯著優於恩替卡韋治療(p=0.011)。因此，HBV DNA的抑制和HBsAg的降低在預防HBV相關肝癌方面可能是相輔相成的。

三

級預防

高複發率是HBV相關肝癌患者預後不良的主要原因之一，肝癌手術切除或局部消融治療5年後早期肝癌的累積複發率已達75%。因此，三級預防是治療後HBV相關肝癌的明確臨床需要。

關於HBV相關的肝癌患者根治性治療後前瞻性隨機對照研究發現，輔助IFN治療的患者相比未進行輔助性治療的患者複發率降低以及總生存率改善。

以往的縱向隨訪研究表明，較高的乙肝病毒載量是肝癌治療後複發的獨立危險因素。因此，用NA有效的病毒抑制可以預防治療後與HBV相關的肝癌複發。

肝霖君有話說

經過幾十年的努力，HBV相關的肝癌是一種可預防的疾病。通過有層次的預防策略，HBV相關肝癌的發生率應該會大大降低。對於全人群，普及乙肝疫苗±免疫球蛋白，高病毒量的母親進行抗病毒預防，有效的阻斷母嬰傳播；對於無肝癌的乙肝患者，積極的進行抗病毒治療，監測依從性、有效性和耐藥性，抗病毒藥物包含核苷類藥物和干擾素，其中長效干擾素預防肝癌發生效果顯著優於核苷類藥物，另外患者要進行定期肝癌監測；對於進行了根治性肝癌手術治療的HBV患者，術後進行抗病毒治療可改善肝臟儲備功能及減少肝癌的複發。

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