心血管疾病、抑鬱、骨質疏鬆……關注乳腺癌的「附加」傷痛！

近年來我國乳腺癌治療取得重大進展，包括上海、北京等地在內的一些發達城市的乳腺癌治療水平已與發達國家一同站在全球乳腺癌治療的前沿。

而伴隨乳腺癌患者整體生存率的大幅提升，大量早期乳腺癌患者在急病期得到有效診治後進入慢病管理階段，因治療引起的副作用或乳腺癌患者本身由於年齡、激素水平等自身因素變化導致的伴隨性疾病逐漸凸顯。

心血管疾病，高血壓的發病超過50%，絕經後早期乳腺癌患者十年心臟事件死亡高達15.9%，超過了乳腺癌死亡15.1%；精神疾病，抑鬱、焦慮者也佔50%；骨質疏鬆，佔到患者數量的30%，其中有17%多的病人可能出現骨折。

這些伴隨性疾病嚴重影響著患者的生活質量，成為影響患者預後及生存水平的新挑戰。

心血管疾病

不論是手術還是放化療、內分泌治療、靶向治療都可能導致乳腺癌患者出現不良心血管事件（如心絞痛、急性心肌梗死、嚴重心律失常、心力衰竭、冠心病死亡等）。

據一項大型腫瘤登記註冊數據顯示，我國6萬餘例絕經後早期乳腺癌患者的十年心臟事件死亡高達15.9%，超過了乳腺癌死亡率15.1%。

輔助內分泌治療是雌激素受體陽性乳腺癌的重要治療手段，內分泌治療階段的心血管保護主要是針對血脂檢測和管理。因為內分泌治療可能會使患者血脂升高，尤其是對絕經後女性的血脂影響更明顯，而血脂升高會增加心血管疾病的發生風險。

對於接受靶向治療的乳腺癌患者來說，曲妥珠單抗（赫賽汀）是常見最有效的藥物，但是它的心臟毒性也日益受到關注。研究顯示，使用赫賽汀治療的女性患心臟疾病的風險增高超過4倍。蒽環類藥物和赫賽汀聯用會進一步加重心臟毒性，研究顯示，兩葯聯用者5年後患心臟疾病的風險升高7倍。

應對措施：

乳腺癌急病治療期，應特別關注患者術前血脂檢測數據，在慢病治療期到康復階段，醫患雙方要嚴格進行腫瘤預後及整體健康水平的隨訪評估。在乳腺癌慢病治療期間，對於有血脂異常的患者，應儘可能選擇對患者心血管等副反應較小的藥物，提前防控由治療帶來的副反應所造成伴隨疾病的風險。

對於正在接受輔助內分泌治療的患者，尤其是絕經後乳腺癌患者，應堅持控制飲食並調整生活方式，加強鍛煉，積極預防脂肪代謝異常。

骨質疏鬆

女性的一生中，雌激素水平會隨著年齡發生動態的變化。自然絕經後的女性雌激素水平降低，骨密度每年下降約1.9%，並出現骨微結構變化，因此骨質疏鬆及骨折風險增加。而乳腺癌患者由於多種原因，比其他同齡人更易出現骨量減少乃至骨質疏鬆，導致骨折的發生率升高。對於乳腺癌患者，激素受體陽性者（即雌激素受體陽性和/或孕激素受體陽性）所佔比例很高，約佔所有乳腺癌患者的75%。對這些乳腺癌患者，雌激素水平高並不是一件好事。

因此如果屬於該群體，一般要接受內分泌治療，以降低循環中的雌激素水平或阻斷雌激素信號的傳遞，從而改善生存率，比如說選擇性雌激素受體調節劑（如托瑞米芬、他莫昔芬）、芳香酶抑製劑（如阿那曲唑、來曲唑和依西美坦）、促性腺激素釋放激素類似物（如亮丙瑞林或戈舍瑞林）或卵巢切除術。而降低雌激素水平會使患者提前步入中老年女性的狀態，增加骨質疏鬆和骨折發生風險。

除了內分泌治療，某些化療藥物（如環磷醯胺）可能誘發卵巢早衰，使絕經前乳腺癌患者發生早絕經、雌激素水平下降，從而影響骨健康情況。乳腺癌化療中使用的糖皮質激素藥物也會引起骨量丟失。

應對措施

1、調整生活方式

· 加強營養，均衡膳食

· 充足的日照

· 規律的運動

· 戒煙戒酒

· 避免過量飲用咖啡和碳酸飲料

· 適量攝入鈣和維生素D補充劑

2、藥物治療

抗骨質疏鬆藥物按作用機制可分為骨吸收抑製劑、骨形成促進劑、其他機制類藥物及傳統中藥。具體如何選擇還應請專業的醫生根據患者的實際情況來判斷。

精神疾病

有研究數據顯示，有31.8%的癌症患者達到嚴格意義的精神障礙診斷標準，而乳腺癌患者精神心理問題發生率最高，可達42%，其中以抑鬱與焦慮最為常見，但多數患者卻未得到及時診治，嚴重影響患者的長期治療依從性，並且成為導致近遠期複發的重要因素之一。

多數乳腺癌患者在診療期間呈現出高度焦慮、不安、恐懼或者抑鬱、悲觀、失去理智等心理及行為改變。康復期患者普遍存在對腫瘤複發轉移的恐懼、因乳房缺失引起的自尊心受損、自卑、受歧視感和自我價值降低等表現。因此，對許多患者而言，軀體疾病的治癒並未使她們真正達到身心和諧、完滿的健康狀態。

應對措施：

醫務工作者與患者接觸機會最多，理所應當成為患者心理支持的中堅力量。充分的醫患溝通、乳腺癌正確診療信息的提供以及患者對疾病診療過程中各個環節的了解，將有利於消除患者對乳腺癌不正確的認知及不必要的擔憂。在臨床實踐中一些心理治療技術的運用對於患者的心理問題解決是很有幫助的。

社會支持系統在乳腺癌患者治療及康復過程中發揮了重要的作用，老病友的示範作用，親友的安慰與理解及生活上無微不至的照顧將大大增強患者戰勝癌症的信心。

對於患者本人，應該儘可能多地了解一些乳腺癌的治療知識，消除疾病認識上的誤區，樹立起戰勝疾病的信心，採用科學的態度積極地配合治療。多與醫護人員及親友交流溝通，讓自己對乳腺癌的恐懼釋放出來，並取得親友的理解與幫助。盡量思考一些積極的問題，參加適當的體育鍛煉及有益的社會活動，儘早恢復正常的工作生活狀態。當心理問題明顯，嚴重影響到生活質量時，需要到專業的心理科諮詢，他們有專業的治療方案，還有輔助藥物，可以更有效的解決心理問題。

淋巴水腫和上肢活動受限

在乳腺癌改良根治術中，外科醫生通常會切除整個乳房以及乳腺皮膚下方含有淋巴結的大量脂肪組織以觀察癌症有無擴散。這樣，肋骨之間的感覺神經也可能被切斷，所以患者可能會在手術之後乃至更長的時間出現肩部活動受限、麻木、僵硬、無力、疼痛和腫脹等癥狀。

除以上切除的組織外，外科醫生還常常切除腋窩下的淋巴結以觀察癌症有無擴散，與此同時，相應的淋巴管到也會被破壞，淋巴結和淋巴管去除以後會使得該區域的淋巴液引流受到影響。如果殘餘的淋巴管道不能從該區域引流足夠的淋巴液，會使此處的淋巴液聚集形成淋巴水腫，導致患側上肢腫脹，無法負重。

乳腺癌根治術後，胸壁皮膚會直接同胸壁肌肉縫合，而皮膚整齊的縫合以及創面瘢痕組織的形成，會導致術側胸壁硬化。在這種情況下，用患側手臂夠取物品時，常會感到肩部不適，手臂的活動量也因此而減少。長期的活動受限，會導致肌肉廢用性萎縮，肩部的靈活性也因此而進一步減弱。

應對措施：

伸展訓練是一種很好的肢體康復方法。通過伸展訓練，擴大並逐步恢復患者的肩部伸展範圍，減輕因手術瘢痕造成的局部粘連，促進細胞生長和組織修復，可以改善術後上上肢的不適癥狀。具體的運動方式可向專業的醫生進行諮詢。

對於淋巴水腫來說，一旦形成就很難治癒。因此預防遠比干預更重更。以下方法可以幫助患者預防並降低淋巴水腫的發生概率：

1. 通過拉伸訓練，儘快解決上肢活動受限

2. 避免高溫和灼傷

3. 注意皮膚護理，避免外傷

4. 保證淋巴管暢通，避免使用患側量血壓、穿刺，不要穿過緊的限制循環的衣服和首飾

5. 避免患肢長時間下垂或甩動上肢以及搬提重物；避免進行重複性或持久性用力的動作

6. 維持理想體重並減少鈉鹽的攝入

7. 保持皮膚乾爽、清潔；永抗菌皂洗手

如不幸發生了淋巴水腫，靜態壓縮、手動淋巴引流、氣動加壓或可幫助患者減輕癥狀，具體方法應積極向醫生諮詢了解。

潮熱

潮熱汗出、煩躁不安是乳腺癌治療中常見的副作用。潮熱發作時，身體會感覺像潮汐一樣發熱，通常以突然出現的上胸部和面部的發熱感開始，然後迅速蔓延，變為全身發熱。

目前研究表明，潮熱出現的生理機制和體內的雌激素水平變化有關。

乳腺癌患者相比其他女性，更易出現潮熱問題。原因包括：一、化療導致卵巢早衰；二、免疫組化顯示雌激素或孕激素受體陽性，那麼可能要接受內分泌治療，如果服用他莫昔芬，該藥物會阻斷雌激素和體內靶向器官之間的作用，高達80%的人會出現潮熱癥狀。芳香化酶抑製劑（如阿那曲唑、來曲唑、依西美坦等）也可能引起潮熱癥狀，但其發生率和嚴重程度較他莫昔芬低。此外，如果患者較為年輕，乳腺癌治療可能卵巢功能抑製藥物、雙側卵巢切除手術、卵巢放療等治療，從而影響女性激素的產生和月經周期形成，表現為停經現象，出現停經相關癥狀，如盜汗、夜間睡眠障礙、陰道乾澀、情緒改變、抑鬱、注意力難以集中和記憶力下降等。

應對措施

如果潮熱只是輕度（不干擾日常活動），通常不需要接受藥物治療，可以降低室溫、適當增減衣物等。

如果比較嚴重，需要接受藥物治療。對於非乳腺癌的女性出現潮熱等相關癥狀時，最有效的方法是補充雌激素；但對於乳腺癌患者，全身性的雌激素治療被認為是相對禁忌的。因此，醫生一般會給予患非激素藥物治療，包括抗抑鬱葯、抗癲癇葯和中樞作用藥物。

還有一些其他補充治療法，包括中藥、針刺治療、身心療法、冥想、深慢呼吸、減輕體重和鍛煉等，也可能在一定程度上幫助患者緩解潮熱癥狀。患者需要結合自身情況，在醫師指導下酌情選用。

總之，乳腺癌不只是一種局部疾病，而是全身性疾病，在治療和康復的整個過程中，各種伴隨性疾病不可小覷，必須予以更多重視。值得高興的是，國內乳腺癌治療正在逐步從只關心腫瘤本身、只關注疾病期治療，躍升為以「全方位、全周期」健康管理理念指導疾病治療與整體健康管理，包括心血管健康、骨健康、心理健康等，可以有效降低併發症，提升生存質量。期待更多的乳腺癌患者都能得到全方位的治療和呵護。

參考文獻

馬飛,盧雯平,徐兵河. 乳腺癌全方位全周期健康管理[M].上海科學技術出版社:2018,3.

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