本以為得肺炎三個月還不好，其實是晚期肺癌活三年困難

一天早上去病房查房，一位幾歲孩子的媽媽（32歲）對我說，李醫生，我要是病好了回家，家裡人肯定會笑我，一個肺炎都住院了三四個月，我對她說，只要治好了半年也不長。其實她哪裡得的是肺炎啊，而是看起來像極了肺炎的肺癌而已，這應該不是第一例年輕的肺癌患者了，記得三四年前有一個29歲的小夥子研究生畢業被分到外交部駐香港某司工作，一直咳嗽，以為是感冒，等發現的時候已經是肺癌晚期，非常遺憾。

今天在這裡我想說的不是肺癌，而是我們呼吸內科醫師每天都治療的肺炎，可以說我們每天從早到晚都在跟肺炎打交道，治癒了很多，也有一些患者病情越來越重，很多問題沒有搞清楚。

時有聽到一些聲音說一個肺炎都治不好，是的有些肺炎就是不好治，而且診斷起來也不是那麼簡單。

單從肺炎的診斷標準看，似乎肺炎非常好診斷。看看下面幾條標準：

1.新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，並出現膿性痰，伴或不伴胸痛。

2.發熱。

3.肺實變體征和(或)聞及濕性啰音。

4.WBC>10×109/L或

5.胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。

以上1～4項中任何1項加第5項，併除外肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤症及肺血管炎等後，可建立臨床診斷。

如果沒有除外診斷那句話那麼肺炎就太好診斷了，但是經常會出現一些除外的疾病影響我們對肺炎的判斷。

比如現在越來越多的肺炎其實是隱源性機化性肺炎、肺炎型肺癌、肺栓塞，而這些疾病分別的治療方案是激素、抗腫瘤、抗凝治療。和普通肺炎的抗感染是完全不一樣的，這個時候抗感染無疑是沒有效果。

對於呼吸科來說，診斷肺炎往往只是第一步，等於沒有診斷，接下來的工作還有很多。首先當然是經驗性抗感染治療，經驗性感染治療不是隨意的治療，也是結合患者的病例特點及檢查、檢驗、醫生的臨床經驗綜合做出來的，有時候會看到社區獲得性肺炎經驗性的治療方案為單用氨曲南或者依替米星就難以說上其合理性。同時需要考慮可能的病原菌是細菌、病毒、真菌等，細菌又細分為鏈球菌、支原體、軍團菌等等，病毒又分流感病毒、腺病毒、巨細胞病毒、EB病毒等等，真菌又有念珠菌、麴黴菌、肺孢子菌、隱球菌等等。再者還要考慮是否存在耐藥性的可能。

對於年輕的患者還稍顯簡單，如果存在基礎疾病的病人，那可能的情況就更加複雜，這部分患者感染少見病原菌及耐葯菌的風險明顯增加，如果患者是阻塞性肺炎，阻塞去除不了，肺炎也無法治癒。還有一些卧床的老人，一次肺炎算是治好了，很快又會來第二波、第三波肺炎，加大了治療的難度，各個監護病房都住著大量這樣的老人，經常在原計劃要出院的前一天再次出現發熱。

診療肺炎的一般思路是結合患者的癥狀、體征、白細胞、C反應蛋白及胸部影像學等做出初步診斷，給予經驗性治療，如果患者的病情不能緩解，會考慮所選擇的治療方案是否沒有覆蓋可能的病原菌、或者出現細菌耐葯、或者診斷出現偏差。這個時候會調整治療方案，也會完善一些檢查比如痰培養、血清學、氣管鏡等檢查，必要時行肺動脈CTA、PET-CT、肺活檢等檢查除外其他疾病。臨床上還經常會遇到一些病人，起初患者胸片或輕或重的存在肺炎，然而在隨後的診療過程中發現肺炎並非主要因素，患有肝膿腫、肛周膿腫才是患者高熱不退的原因。

肺炎治療上除了抗感染，還有一些化痰、止咳、平喘等對症治療，有時候需要用到激素，吸氧也常見，必要時需要用到呼吸機輔助呼吸，嚴重的患者會用到血液凈化及ECMO等治療。

當然大部分患者肺炎還是能夠治癒的，這點信心是有的。總會有一些肺炎難以診治，要麼是病原菌特殊，要麼是根本就不是肺炎。

最近看到一段話，肺炎也是一大類異質性疾病的總稱，就像哮喘、間質性肺疾病一樣是一大類異質性疾病，總之此肺炎雖然很常見，卻遠遠不是想像中的那麼簡單。

上圖為肺炎型肺癌，抗生素治療無效。下圖為隱源性機化性肺炎，抗生素治療無效，激素治療好轉。

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