王凱：如何識別非經典型腦卒中引起的眩暈？

導讀

當前眩暈已經成為臨床醫生關注的熱門話題，也是研究聚焦的一大熱點。在2018年中國腦卒中大會上，來自中國人民解放軍第305醫院的王凱教授為大家講解了非經典型眩暈的診斷要點。

血管源性眩暈是一組由不同病因、危險因素和病理改變引起的腦血管循環障礙的突發事件，腦血管性血管因素是常見病因之一。一方面，快速識別惡性眩暈可以挽救患者的生命，另一方面，早期的康復治療有助於改善良性眩暈患者的生活質量。

責任血管與常見癥狀

腦血管性血管因素多數由椎基底動脈系統引起，常見與眩暈相關的血管有小腦下前動脈、基底動脈、小腦後下動脈，而大腦後動脈和小腦上動脈引起的眩暈相對少見。

小腦下前動脈（AICA）供血區卒中：多伴有耳蝸癥狀。Lee等人報道稱，63%的AICA供血區的卒中患者有聽力改變，少數（7.4%）僅表現為眩暈伴隨耳蝸癥狀。

基底動脈（VA）供血區卒中：多伴有其他顱神經及長束征，罕見有小灶性梗死不伴有神經系統缺損癥狀，僅見個案報道。

小腦下後動脈（PICA）供血區卒中：PICA的全供血區梗死，臨床表現為延髓背外側和小腦共同的癥狀。PICA中央支或側支區梗死，表現為類似於前庭神經炎的小腦梗死。Lee等人報道240例小腦梗死中14例僅表現為孤立性眩暈，有PICA內側分支梗死造成。

經典性眩暈與非經典型眩暈

供血區近端或主幹病變引起較大面積的梗死，出現以眩暈、不穩、伴隨其他神經功能缺失癥狀或體征時，稱之為經典性眩暈，臨床診斷較為容易。而當供血區遠端或分支病變引起較小面積的梗死時，則為非經典型眩暈，臨床診斷困難。

快速鑒別經典型和非經典型血管源性腦卒中，需要良好的眩暈病史採集、眩暈查體和輔助檢查。

經典型眩暈患者大多伴有神經系統癥狀和體征，常見癥狀有面部麻木（面癱）、復視、構音障礙、吞咽困難、一側肢體活動不利、共濟失調。常見後循環經典型眩暈綜合征可見下表。

非經典型眩暈患者表現為持續性眩暈或頭暈、不穩感，不伴或很少伴有其他神經系統體征，常見癥狀類似於前庭神經元炎和迷路炎。

非經典型眩暈發病率低，國外文獻報道發病率約為3%～68%不等，國內報道則為13%左右。王教授所在的解放軍305醫院2017年發病率為32%。患者預後較好，但診斷率低，誤診率高。

診斷要點

病史採集

眩暈病史採集需要涉及到主要癥狀、起病方式、持續時間、發作類型、誘發因素、伴隨癥狀、其他各種病史等方面。非經典型眩暈的血管病風險因素包括：

? 年齡：男性＞55歲，女性＞40歲；

? 血壓：＞140/90 mmHg；

? 心血管疾病：冠心病、高血壓、房顫；

? 高血脂及高膽固醇血症；

? 糖尿病；

? 腦卒中、腦血管病、TIA；

? 吸煙；

? 超重；

? 緊張、壓力、焦慮；

? 生活方式：久坐、靜止；

? 高風險家族史：高血壓、心臟病、卒中、糖尿病。

根據Newman Toker等人的研究，即使患者沒有腦幹和小腦體征，當血管病危險因素≥3個時，對血管源性單純孤立性眩暈陽性預測值達62%以上，也應給予腦血管病治療和處理。

此外，其他誘發因素還包括噪音、外傷、感染、情緒、直立性體位變化、位置變化（頭位相對於重力空間位置的改變）。有的中樞性病變臨床表現也可類似於良性陣發性位置性眩暈（BPPV）發作的癥狀，稱之為CPPV。

起病方式上，患者通常為急驟起病，也可為反覆發作性、急性起病或慢性起病。非經典型眩暈患者多為急驟起病，而經典型可為急驟起病或急性起病。

眩暈查體

眼部檢查是眩暈查體的重要組成部分之一。眩暈患者常有多種眼部體征，尤其發作早期。

眼動檢查是認識耳源性、眼源性以及神經源性疾病的窗口，及時捕捉到這些異常眼征有助於早期診斷；而不認識這些眼征，可能會導致錯失早期診斷的機會。常見中樞源性眼震特點可見下表。

陽性眼側傾征（OL）：腦幹卒中患者中，下橄欖核-小腦通路損害可出現眼側傾，如果累及下橄欖核發出的未交叉的爬行纖維損害，則出現同側眼側傾；交叉後損害則為對側眼側傾。對於小腦卒中患者，可有陽性眼側傾體征，眼傾斜可伴同側掃視過沖，對側掃視欠沖。

陽性眼偏斜體征（OTR）：腦幹卒中可出現眼偏斜陽性體征，耳石傳導系統交叉之前，腦橋下部及延髓受累為同側眼偏斜；交叉之後，橋腦上部及中腦受累為對側眼偏斜。小腦小結葉損害可出現對側的OTR陽性。

頭脈衝檢查（HIT）：由於外周性疾病未累及前庭眼反射（VOR）反射弧的完整性，HIT檢查通常為陰性，正確率達90%。急性眩暈伴陰性頭脈衝體征需高度警惕中樞源性疾病。

中樞源性搖頭眼震（HSN）：倒轉性眼震，眼震方向與搖頭圖刺激平面不一致，倒轉性眼震在單側小腦梗死的發生率約為62%，其中96%為下跳性眼震。

異常聽力體征：非經典型腦幹卒中可伴隨聽力下降，聽力檢查結果符合感音性耳聾特點，神經科醫生應當予以重視。

視跟蹤和掃視異常：慢掃視為腦幹病變引起水平或垂直啟動中樞中脈衝神經元數目減少所致；一側小腦背蚓部病灶產生同側跟蹤異常引發掃視欠沖，小腦頂狀核病變引發掃視過沖。

異常步態體征：腦卒中造成前庭脊髓反射通路異常、偏側肌力下降、深感覺障礙等，常引起步態、平衡的異常。評估步態和平衡是床旁檢查的重要組成部分。

眩暈輔助檢查

近年來，前庭功能檢查的技術突飛猛進。前庭功能檢查是床旁檢查的延伸，目前對中樞源性眩暈檢查比較敏感的項目包括前庭檢測技術（半規管、耳石器檢測技術）、眼動檢測技術（眼動通路檢測技術）等。

影像學證據是腦卒中診斷的金標準。非經典型缺血性腦卒中多數是小灶性腦梗死，頭顱CT對其敏感性比經典型更低。MRI對小灶缺血性卒中的敏感性要比頭顱CT更高，但MRI對發病48小時之內的小灶性腦梗死陽性率僅為47%，最終MRI的陽性率為97%。

因此，對於眩暈查體及前庭功能檢查提示中樞性病變，而48小時內MR結果陰性的患者，需密切隨訪。

鑒別診斷

小結

認識腦血管病的病史特點和前庭、視眼動系統體征，是非經典型後循環缺血性腦卒中診斷的關鍵。通過系統的病史採集、眩暈床旁查體、前庭功能檢查、影像學檢查，經過綜合分析，大多數患者可以得到正確的診斷。

對於有腦血管病風險因素、HIT為陰性、早期影像學檢查結果為陰性的患者，需要密切跟蹤隨訪觀察，警惕臨床漏診或誤診。

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