脖子疼不能只想到頸椎病，更可怕的是這個……

來源：梅斯醫學

作者：黃帥豪，昌耘冰，曾時興，鄭秋堅

▍發熱後頸椎疼痛

患者為一46歲女性，患者入院前1個月開始出現發熱，體溫多於傍晚及夜間升高，最高達39.3°C。在當地醫院給予對症處理後發熱癥狀緩解；亦可自行退熱，熱退後伴有全身大汗。入院前半個月患者無明顯誘因出現頸部持續性脹痛，左側為主，伴活動不利；隨後出現左前臂橈側手掌拇指、示指、中指麻木，活動不利。未伴腰腿痛及下肢疼痛、麻木、乏力等。

▍奇怪的佔位

當地醫院MRI檢查提示：C6、C7椎管內佔位，考慮炎症或腫瘤。為求進一步治療，轉來我院。自起病以來，患者出現乏力、消瘦，體質量下降近6kg，既往有牛羊接觸史。

入院體格檢查：體溫37.8°C，全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結未見腫大，咽部無充血，扁桃體未見腫大，心肺等器官未見異常。

專科檢查：頸椎活動明顯受限，C6、C7棘突間壓痛（+）；左前臂及手掌橈側部痛覺、觸覺減退明顯，余未有異常感覺；左側肱二頭肌、肱三頭肌、橈側腕曲肌肌力，左手握力Ⅱ級，余肌力未見異常；四肢肌張力正常；生理反射正常。

頸部X線片檢查示頸椎退行性改變。

頸椎正側位X線片頸椎生理彎曲變直，可見C4～C7椎體後緣唇樣骨質增生，C4～C7椎間隙稍變窄

頸椎增強MRI檢查示C6、C7椎體水平椎管內一大小約35mm×20mm類圓形異常信號影，邊界清晰；T1WI呈等信號、T2WI呈稍高信號；增強掃描病灶呈不均勻強化；病灶相應節段脊髓受壓；病灶沿左側椎間孔跨椎管內外生長，C6/7椎間孔擴大，考慮C6、C7水平椎管內硬膜外腫瘤性病變。

頸椎增強MRI C6、C7椎體水平椎管內見一大小約35 mm × 20 mm類圓形異常信號影，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，病灶呈不均勻強化，相應節段脊髓受壓，蛛網膜下腔擴大。病灶沿左側椎間孔跨椎管內外生長，軸位及冠狀位病灶形態呈「啞鈴」狀

頸椎增強螺旋CT檢查示C6、C7椎體水平椎管內硬膜外病變，病灶累及左側椎間孔及鄰近椎間隙，考慮炎性肉芽腫性病變或出血性病變可能性大，炎性纖維細胞增生。全身骨掃描示C6、C7水平骨代謝活躍，考慮感染性病灶。

頸椎增強螺旋CT 頸椎生理彎曲變直，C6、C7椎體水平椎管內可見不規則軟組織影，邊界不清，呈不均勻強化，病灶相應節段脊髓受壓

▍嘗試治療

實驗室檢查：白細胞計數11.28×109/L、中性粒細胞比值0.616、淋巴細胞比值0.285、紅細胞沉降率51mm/h、C反應蛋白80mg/L、類風濕因子20IU/mL、結核菌素實驗（－）、多次血細菌培養結果（－），腫瘤指標未見異常。

根據上述檢查及患者病史，只能初步考慮為感染性原因導致的佔位。且患者入院後仍反覆發熱伴頸痛，故予廣譜抗生素治療。

▍治療無效

但是1周後癥狀無緩解，考慮是否有頸椎結核可能。於是請感染科會診，但是感染科會診時再次詢問患者病史，得知患者從事牲畜買賣行業。故不支持頸椎結核診斷，考慮可能為布魯氏桿菌感染。建議將血標本送至市疾病控制中心檢查。

▍明確診斷

疾控中心檢查結果回報：虎紅凝集實驗（+），試管凝集實驗滴度為1∶300（++++），確診為布魯氏桿菌病，給予口服多西環素100mg/次，2次/d；肌注鏈黴素15mg/kg，1次/d。治療1周後患者發熱癥狀緩解，但神經癥狀無改善。擬行手術治療。

▍手術流程

完善術前準備，全麻下頭架固定頭顱，行頸椎後路減壓內固定術，未見明顯骨質破壞及軟組織腫脹、流膿。C6、C7水平椎管內硬膜外可見一大小約40mm×30mm、邊界尚清的腫物，無明顯包膜，脊髓受壓明顯，蛛網膜下腔擴大，腫物沿C6/7左側椎間孔向椎管內外生長，椎間盤未見明顯破壞，C6、C7椎體後緣部分骨質鬆軟、呈褐色，部分骨質增生硬化，未見明顯膿液及膿腔。術中取樣送細菌學檢查及病理檢查。

細菌培養回報未見細菌及真菌生長。病理檢查結果：椎管內纖維結締組織及增生的肉芽組織，內有大量炎性細胞浸潤（圖4）；未見明確腫瘤細胞。

椎管內纖維結締組織及增生的肉芽組織，內有大量炎性細胞浸潤（蘇木精-伊紅染色，× 100）

術後2天複查頸椎X線片，內固定在位良好。

▍術後

術後繼續給予多西環素、鏈黴素抗炎，脫水，神經營養等治療。患者無發熱，頸部疼痛較前明顯減輕，左前臂及手掌橈側部痛覺、觸覺恢復明顯，左側肱二頭肌、肱三頭肌、橈側腕曲肌肌力，左手握力Ⅳ級。

實驗室檢查：白細胞計數8.23×109/L、中性粒細胞比值0.583、淋巴細胞比值0.216、紅細胞沉降率20mm/h、C反應蛋白5.16mg/L。術後10天患者恢復良好出院，囑出院後繼續服藥6周。

出院後12天患者因「頸椎內固定術後切口流液3d」再次入院，體格檢查：頸部後正中可見12cm左右手術疤痕，上段癒合良好，下端見0.8cm左右術口裂開，邊緣紅腫，少量液體滲出，色清，無血塊，未見明顯膿液。追問病史，患者出院後未規律服用抗菌藥物。給予多西環素100mg/次，2次/d，利福平900mg/d，1次/d，以及清創、換藥、持續負壓吸引等對症支持治療，患者恢復良好出院。

出院後囑患者持續口服上述抗菌藥物12周。出院後1年隨訪時患者神經功能恢復良好，未見複發。末次隨訪時X線片顯示植骨融合良好，內固定物無鬆動及斷裂。

▍討論

布魯氏桿菌病又稱地中海弛張熱，是由布魯氏桿菌感染引起的一種人畜共患的傳染性變態反應性疾病，主要流行於地中海地區、中北美洲及我國內蒙古、吉林、黑龍江、新疆、西藏等牧區，嚴重影響公共衛生健康。

該病的主要傳染源為患病的牛、羊、豬等病畜，病原菌可通過破損的皮膚黏膜、消化道、呼吸道等途徑傳播，病變可累及多個器官及組織，其中骨關節系統最常受累，20%～80%的患者骨關節受到侵犯，主要表現為脊柱炎、關節炎、腱鞘炎、骨髓炎等。

布魯氏桿菌性脊柱炎在布魯氏桿菌病中佔2%～53%，以腰椎多見，特別是L4、L5，其次是胸腰段，頸椎受累少見，而由布魯氏桿菌性脊椎炎引起的椎管內硬膜外肉芽腫更為少見。

本例46 歲女性患者系布魯氏桿菌感染導致頸椎椎管內肉芽腫，並壓迫、損害相關脊髓和神經。入院初期曾考慮為頸椎結核，但綜合流行病學接觸史、臨床癥狀體征及輔助檢查、實驗室檢查結果等排除頸椎結核的診斷；後查虎紅凝集實驗（+），試管凝集實驗滴度為1∶300（++++），遂確診為布魯氏桿菌性頸椎炎。

▍我們分析早期誤診的原因如下

患者臨床表現複雜，查體缺乏特異性。頸椎結核患者同樣可出現頸部疼痛不適伴上肢麻木等神經根刺激表現，同時伴有間歇性發熱、盜汗、納差、乏力、體質量明顯減輕等癥狀。

兩種疾病的影像學表現均提示受累椎體破壞，早期椎間隙可無變化，可形成椎旁冷膿腫。但布魯氏桿菌較為少見，臨床上一旦出現脊柱旁冷膿腫，極易誤診為脊柱結核。

臨床醫師對布魯氏桿菌病缺乏足夠認識，警惕性不高；忽略患者職業史及個人史也是誤診的重要原因。

我國多年來注重預防與治療工作，目前該病發病率很低，因此診治醫師一般會首先考慮脊柱結核等臨床表現相似的常見疾病，詢問病史不詳或分析不全面、輔助檢查不詳細，均可導致誤診的發生。可見，詳細詢問職業、病史、接觸史對於診斷該病尤為重要。該病的發生具有一定的地域特點，以農牧區及鄰近地區較為多見，建議來自此類地區的可疑發熱患者，均應進行布魯氏桿菌血清凝集試驗等必要的輔助檢查，以便及早確診、及早治療。

布魯氏桿菌病的診斷標準如下：

明確的流行病學接觸史；

相關臨床癥狀和體征；

實驗室檢查：病原體分離、試管凝集試驗、補體結合試驗、抗人球蛋白試驗陽性。

凡具備和、和或三者均有，即可確診。

本例患者是賣牲畜的小販，長期接觸牲畜，入院前1 個月出現的反覆間歇性發熱可能是布魯氏桿菌感染的有力臨床證據。布魯氏桿菌潛伏期一般為1～3 周（平均2 周），部分病例可達數年。一般來說，當患者出現臨床癥狀時，血培養結果應該是陽性的，但有時需要連續多次不同時段、不同部位的抽血培養；另外，患者可能早已感染毒力較弱的布魯氏桿菌並形成局部病灶，免疫功能低下時感染灶中的細菌生長繁殖再次入血，感染頸椎。本例患者入院後多次血培養結果均為陰性，就可能緣於上述原因。

Song等認為MRI檢查是布魯氏桿菌性脊柱炎鑒別診斷的關鍵。Bozgeyik 等將布魯氏桿菌性脊柱炎患者的MRI 資料與X線片、CT檢查結果進行對比，認為MRI 是首選的影像學檢查方法。急性期MRI表現為病變椎體、終板、椎間盤在T1WI 呈低信號，T2WI 呈高信號；亞急性期和慢性期受侵椎體和椎間盤在T1WI 和T2WI 上表現為不均一信號，與急性期T1WI 信號相比，信號強度增強。本例患者椎間盤未受侵犯，病灶T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號；增強掃描病灶呈不均勻強化。

我們認為，認真詢問病史、常規頸椎增強MRI檢查、正規反覆血培養和血清學檢查是避免誤診的關鍵，必要時還可進行骨髓、膿液培養。

布魯氏桿菌病性脊柱炎的治療方法目前主要包括藥物治療和手術治療。對於神經損傷癥狀輕微，影像學結果提示椎體、椎間盤破壞不明顯，無椎旁軟組織腫脹的病例，可以早期聯合使用足量、足療程的敏感抗菌藥物，必要時延長療程，以防止複發及慢性化。常用藥物包括四環素類和利福黴素類藥物，亦可使用喹諾酮類、磺胺類、氨基糖苷類及三代頭孢類藥物，療程由6 周到1 年不等。但有學者報道，單用一種抗菌藥物的複發率為30%。常用的藥物治療方案包括口服多西環素100 mg/次，2 次/d，肌注鏈黴素15 mg/kg，1 次/d，共6 周；或口服多西環素100 mg/次，2 次/d，利福平900 mg/d，1 次/d，共6 周；還可根據實際情況延長藥物使用時間。

其手術指征包括：

椎旁膿腫或腰大肌膿腫；

椎管內膿腫；

椎間盤破壞；

脊柱失穩；

脊髓和神經根受壓；

經保守治療無法緩解的腰背疼痛。

本例患者脊髓神經受椎管內肉芽腫壓迫，因此選擇手術聯合藥物治療的方法，患者恢復良好出院，後因未按醫囑服用抗菌藥物，致傷口癒合不良重新返院，給予傷口清創、換藥、持續負壓吸引及對症支持治療，傷口癒合良好後再次出院，遵醫囑持續口服藥物，隨訪1 年未見複發。

目前尚未有明確的布魯氏桿菌病治癒標準。一般來說，臨床癥狀改善如體溫下降、血清學和細菌學檢查結果陰性、影像學資料改善、炎性指標下降等均可作為治癒的參考標準。

本例患者在服用抗菌藥物治療的基礎上聯合手術治療，臨床效果顯著，但隨訪時間短，尚待進一步隨訪。我們認為，對於引起神經癥狀的脊柱布魯氏桿菌病，需在四環素類等抗菌藥物治療的基礎上結合外科手段徹底切除病變組織，術後定期複查及加強隨訪亦是保證療效的重要環節。

【本期話題】您接觸過布氏菌感染的病例嗎？講講您的經歷吧。評論符合要求且點贊最多的用戶可獲得由梅斯醫學準備的精美禮品一份。