給未來家庭醫生「畫個像」

家庭醫生被視為人們健康的「守門人」。「把家庭醫生和分級診療普及到基層去，還有很多機制問題要解決。」5月5日，中國工程院院士王隴德在中國腦卒中大會上回答記者提問時表示，家庭醫生不是坐在醫院等病人，而應該真正到百姓身邊干預健康，需要新機制的敦促。

家庭醫生的提法，曾經讓民眾有些「迷惑」——家庭醫生是不是意味著到家裡就診、是不是等於健康管家？對於一個有著十幾億人口的大國，以此為目標的家庭醫生實現起來相對困難。衛生健康委此前回應：家庭醫生並不是都要到患者家裡看病、不是私人醫生，而是基層全科醫生以團隊服務的形式管理居民健康。

當前，巨大的全科醫生缺口是家庭醫生服務亟待解決的問題之一，除了通過激勵機制引導人才流向家庭醫生崗位，一些先進的制度和技術經驗也值得借鑒。

讓家庭醫生提前干預健康

在英國，家庭醫生簽約後，按人數國家會撥付總款項，王隴德舉例道，這個錢包括什麼呢？包括患者來就診的錢，包括醫生所負責地區重點疾病發病率對應的錢。也就是說，如果這個地區疾病發病人數增多，就診花費增多，醫生個人收入就減少。

總量控制使得醫生從自身利益出發不希望居民患病。「他們會主動去干預健康，」王隴德說，「英國家庭醫生每天要有一小時家訪。上班來到單位先處理急診，急診處理完去訪問兩三戶家庭，訪問家庭的過程中既給家庭解決疾病問題、還能發現居民的生活中是否有影響健康的因素，做到提前干預、還了解居民的健康保障問題，做到提前控制發病率。」

通過提前干預預防疾病，是家庭醫生的優勢。王隴德認為，這也是《「健康中國2030」規劃綱要》從疾病治療到促進健康的重要抓手。而目前我國的醫保政策仍舊是項目付費制，看多少病人對應多少資金給付，沒有起到醫生工作分配的槓桿作用。王隴德建議，在敦促家庭醫生進「家庭」幫助居民健康管理方面，還需要進行完善機制體制的嘗試和探索。

分級診療家庭醫生可大有作為

首鋼醫院院長顧晉也認為可以進行醫保的制度探索。他表示，醫保可以作為引導病人走進社區醫院的槓桿。「比如看小感冒，社區看病報銷比如說80%，那到大型醫院看感冒可能就報30%。如果差距有這麼大的話，政策會引導病人前往社區。」

事實上，在香港，這樣的分級診療就是通過市場的調節進行的。「香港居民如果認為自己感冒了，會去看家庭醫生，如果家庭醫生判斷認為這不是感冒，而是呼吸系統上更嚴重的疾病，才會寫信介紹，患者才能去看專科醫生。」香港天下仁心醫療中心市場總監廖美詩說，家庭醫生的工作是進行初步分類，讓患者能夠走對專科醫院，避免患者集中到大醫院就診，提高就診效率。

廖美詩說，香港家庭醫生時間基本可以由自己分配，根據市場原則調配人員的比例，「依據市場供求獲得醫生的供需平衡，而醫生的收費標準也是依據市場調節。」

目前，國家也正在通過制度建設鼓勵社會力量發展全科醫療服務，為家庭醫生服務加入市場元素。國務院辦公廳此前發布的「關於支持社會力量提供多層次多樣化醫療服務的意見」中表示，發展社會力量舉辦、運營的高水平全科診所，建立包括全科醫生、護士等護理人員以及診所管理人員在內的專業協作團隊，為居民提供醫療、公共衛生、健康管理等簽約服務。符合條件的社會辦醫療機構提供的簽約服務，在轉診、收付費、考核激勵等方面與政府辦醫療機構提供的簽約服務享有同等待遇。鼓勵社會辦全科診所提供個性化簽約服務，構建診所、醫院、商業保險機構深度合作關係，打造醫療聯合體。

「熟人」醫生接管居民「全流程健康」

「大部分病人會按照自己的時間段找自己的家庭醫生，很快看完，沒有擁堵。」北京市丰台區方庄社區衛生服務中心主任吳浩說，信息技術的管理，使得社區衛生中心每天有1000多人次門診量，但外表看卻感覺沒什麼病人。

「我們的團隊一般由一名醫生和一名護士組成，負責為800到1000名簽約的慢病患者實施連續的健康的管理服務。」吳浩說，醫生負責常見病和多發病的診治、以及個性化的指導。護士協助醫生做好隨訪、評估和健康教育。

醫生護士打開管理系統時，會獲得不同標註提醒出的重點信息。「疑似危重會有紅旗警告，常規路徑會有適當提醒。」吳浩說，臨床診療路徑會嵌入到醫生工作站系統中，醫生能夠根據癥狀的描述對疑難常見的問題提供疾病的診斷、檢查，合理用藥的提醒和建議。針對疑似危重病人採用紅旗警示的方式，提示醫生重點的問診和查體，避免了誤診和漏診。系統同時提供圖文並茂的健康教育內容，便於醫生在診療的同時向患者進行針對性的健康教育，患者在獲得診療治療的同時，還得到健康指導。

「通俗地說，『連續性』就是熟人門診。」吳浩認為，全科醫學的核心理念在於它的連續性，擁有連續性才可能從整體看患者的健康情況，幫助居民協調、管理和照顧。為此，社區衛生服務中心通過電子化標籤，建立了連續的固定簽約服務模式，通過定向分診、預約就診，使醫患之間形成連續固定的服務關係。

「熟人」醫生會關注自己管轄內病人的所有就醫信息。「無論是否通過我們轉診到醫聯體中的大醫院，只要是簽約患者，他的資訊、住院期間的信息都會同步進入到他的健康檔案資料庫和簽約醫生的管理平台，確保家庭醫生能夠連續地跟蹤關注到他，及時了解到病人住院期間的變化狀況，出院以後在社區能夠得到很好的隨訪和健康管理。」吳浩說。

類似的信息技術應用逐漸在全國的基層衛生機構鋪展開來，據湖北宜昌市副市長劉偉玲介紹，宜昌市建立全部居民的電子健康檔案，檔案會跟隨居民的一生，全科醫生會依據檔案跟蹤居民的健康情況，給出適當的生活習慣的糾正建議等，將衛生健康工作從為居民治病轉移到管理居民健康上去。

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