趙性泉：從血管病變「預判」腦出血的風險與預後
導讀
心腦血管疾病居我國居民死亡原因首位，其中卒中為第一位的死亡原因。我們對缺血性腦卒中血管病變的研究比較透徹，但對於腦出血來講還停留在部位診斷，對其血管性的原因或者基礎病變的認識相對比較滯後。因此，在2018年中國腦卒中大會上，首都醫科大學附屬北京天壇醫院趙性泉教授帶來題為「腦出血的血管損害與預後」的精彩報告。
腦出血歸根結底仍是血管性的病變
血管病變是腦卒中最本質的基礎病理學變化。高血壓是腦出血最重要的危險因素，長期的高血壓導致腦血管管壁透明樣變性被認為是腦出血的主要病理機制。
而高血壓也是動脈僵硬度最重要的影響因素。高血壓使動脈彈性下降，腦相應動脈在血壓突然升高時更易發生破裂。
這種腦血管的變化伴隨著全身血管的改變，脈搏波傳導速度可以直接顯示大動脈的彈性情況，從而間接反映腦血管的結構及功能狀態。
動脈僵硬度反映了早期血管壁結構和功能的變化，檢測動脈僵硬度有助於早發現和早干預血管病變，以降低卒中的發病率和改善預後。
血管僵硬度的定義和測量
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動脈僵硬度
? 隨著年齡增加，彈性動脈的結構和功能發生改變：如內皮功能障礙，內膜增厚，內徑增寬，中膜彈性蛋白斷裂、損耗，膠原蛋白沉積，僵硬度增加等。
? 血管僵硬度增加由於生物學衰老和動脈硬化引起。
?動脈僵硬度在一般人群和患者中都有獨立於傳統危險因素預防心腦血管疾病和預後的臨床應用價值。
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脈搏波傳導速度（PWV）
? 心臟每次搏動泵出血液形成脈搏波，沿血管壁由近心端向遠心端傳導，PWV為脈搏波在動脈的傳導速度。2個記錄波位置的距離（L）與傳導時間（T）的比值，L/T（m/s）。
? PWV是動脈僵硬度最簡單、有效、可靠和可重複的無創測量指標。
? 可由壓力換能器、多普勒超聲、MRI等探測。在國際較廣泛應用。
? PWV隨血管僵硬度的增加而增加，由Moens-Korteweg公式估算：
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PWV的測量
? 區域性動脈僵硬度
? 反映某一動脈節段的彈性。
? 主動脈PWV（aPWV），即頸-股動脈PWV（cfPWV），「金標準」。
? 臂-踝PWV（baPWV）與cfPWV顯著相關，臨床應用價值相似，測量更方便，應用越來越廣泛。baPWV雖反映一部分外周動脈彈性，但主要由中心彈性動脈僵硬度決定。
? 局部動脈僵硬度
? 常選用表淺頸總動脈、股總動脈、肱動脈、橈動脈和深部主動脈。
? 通常採用回聲跟蹤技術，深部主動脈使用磁共振成像技術。
? 測量指標：擴張係數、彈性模量等，主要適用於病理生理、藥理和治療學的機制分析。
? 技術要求高，且費時。
? 系統性動脈僵硬度
? 測量是採用間接方式進行理論推導，相應的技術和實用性限制。
? 臨床應用受到很大制約。
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PWV、血管僵硬度和動脈粥樣硬化
動脈僵硬度升高能引起血管壁損傷和動脈粥樣硬化。研究表明，PWV和腦動脈粥樣硬化的指標如頸動脈斑塊、頸動脈內中膜厚度、腦動脈鈣化也相關。此外，隨著血壓增高，PWV相應增加，增幅約為每10mmHg增加1m/s。
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PWV與血管僵硬度、心腦血管事件風險
隨著年齡增長、危險因素增多，PWV逐漸增快、血管僵硬度增加，各種事件危險因素增加。
血管僵硬度與腦卒中風險和預後
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PWV與腦卒中風險
2016年，中國卒中一級預防隊列（CSPPT）納入3310例高血壓患者，基線測量baPWV（四分位數分組），平均隨訪4.5年，111例出現卒中。結果發現，最高四分位數組較最低四分位數組，卒中風險顯著增加；最高四分位數組、血壓控制未達標者卒中風險最高；在血壓達標組，高baPWV患者仍有較高卒中風險。因此，研究者得出結論，PWV是獨立於其他危險因素的卒中風險預測因子。
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PWV與腦出血
一項中國研究測定31例腦出血患者的cr-PWV和cf-PWV，與30例查體者對比。發現，腦出血患者的雙側PWV無顯著差異，同側cr-PWV與cf-PWV相比無顯著差異。但腦出血組cr-PWV和cf-PWV均顯著高於對照組。
另一項研究對腦出血與腦梗死患者間baPWV和ABI是否存在差異進行了探討。顯示，腦血管病患者較健康人群的baPWV升高，腦出血患者較腦梗死患者升高更明顯。
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動脈僵硬度與腦出血
2015年的一項研究發現，腦深部（殼核和丘腦）出血患者和腦葉出血患者相比，前者的動脈僵硬度指數顯著性升高，推測這兩種類型出血可能有不同的發病機制，動脈僵硬度升高是腦深部出血的致病因素。
另一項研究表明，動脈僵硬度是腦深部微出血的獨立危險因素，而與腦葉微出血無顯著關聯。提示動脈僵硬度升高可能是深部腦出血的主要病理生理學機制/標誌。
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血管僵硬度與出血轉化
2017年的一項研究納入258例AIS溶栓患者，其中55例出現出血轉化（HT）。相較於無HT患者，出現HT的患者中血管僵硬度指數（ASI）明顯增高。而且多因素Logistic回歸分析發現，ASI是獨立預測HT的危險因素。
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PWV與動脈瘤
一項病例對照研究前瞻性納入78例患者，其中66例顱內動脈瘤和12例夾層動脈瘤，同期年齡、性別匹配的健康對照。測量ABI、baPWV。最後多因素回歸顯示，高血壓和高baPWV（>1400cm/s）與存在顱內動脈瘤相關。
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PWV對腦卒中患者臨床結局的預測價值
一項納入134例AIS患者的前瞻性研究表明，高aPWV/cfPWV與急性卒中早期不良預後相關。此外，2017年的一項研究納入1557例測定baPWV的AIS患者，旨在評估baPWV對AIS患者全因死亡和血管性死亡的預測價值。結果顯示，與其他三個四分位組相比，baPWV最高四分位數組發生血管性死亡的風險更高。
而且，aPWV與卒中、心血管及死亡風險的Meta分析表明，在高血壓、糖尿病、終末期腎病人群、老年人群和一般人群中，aPWV都有獨立預測心腦血管事件和死亡風險的作用。
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動脈僵硬度的橋樑作用
動脈僵硬度在大血管病變與腦小血管病變間起到橋樑作用。
? 彈性較大的主動脈與外周動脈之間的阻力差異所引起的脈搏波反射是機體的一種保護機制，可以阻止過多的搏動能量進入外周循環。
? 腦微血管損傷可能的病理生理機制：腦是低阻力、高血流量的器官，微血管床暴露於較大的血壓搏動能量之下。動脈僵硬度增大，更多搏動能量進入微循環，長期暴露於高搏動能量下的小血管發生內皮損害、血管重構、管腔狹窄/擴張，從而造成血管床的缺血缺氧/破裂。
? 小血管內皮細胞受損、血管重構、血管密度減少，導致外周阻力增大、血壓升高，進一步導致大動脈順應性下降，從而形成惡性循環。
研究展望和治療
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腦出血研究方向
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腦出血急性期降壓是否合理觀點分歧
? 支持點：
? 減少血腫擴大
? 減輕腦水腫
? 預防靶器官損害
? 長期預防高血壓的過程
? 不支持點
? 導致低灌注
? 影響血壓自動調節功能，減少側枝循環
? 缺血損傷，出現梗死
內科醫生最為關注的是降壓話題，爭論一直不斷的原因可能是因為研究沒有關注血管的調節能力、血管僵硬度，都是直觀上去觀察。降壓後有些患者會出現低灌注，有些則不會出現，哪些能夠出現低灌注，這是我們要解決的一個問題。
在過去5年間，最著名的兩項研究是ATACH II和INTERACT II，都沒有很好的達到預期的目標。但兩者仍存在一些區別（見下圖），ATACH II研究失敗的更為完全一些，INTERACT II研究還得到一些結論，功能得到了一定改善。
INTERACT II研究事後分析發現，在腦出血1小時內實現最大收縮壓降幅（≥20mmHg）並持續7天的高血壓患者恢復得最理想。對高血壓腦出血患者，急性期血壓變異性增大（包括第1天和第2～7天）與90天死亡相關。
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通過PWV篩選腦出血適宜降壓人群
? 動脈僵硬導致血管調節功能減弱，腦血流儲備調節能力下降。
? 血管調節功能減弱者，腦出血後接受強化降壓治療更可能出現血壓波動、降壓藥物抵抗、腦缺血病變等而抵消降壓獲益。
? BPV與PWV線性相關，PWV方便易測。
? 利用PWV篩選出血管功能較好者，可能更適宜腦出血急性期降壓治療。
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治療策略
※三種食物會導致腦血管硬化，誘發急性中風，而你卻天天在堅持！
※醫生不會告訴你，得心腦血管疾病，有一點根本預防不了
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