甲減替代治療可能遇到的幾個困惑，你清楚了嗎？

導讀

甲減替代治療中常見的幾個臨床問題，看看你是否被問住了。

甲狀腺功能減退是臨床上常見的內分泌系統疾病，是由於甲狀腺激素合成、分泌不足或生物學功能降低而引起的一系列臨床癥狀的症候群。患者常出現四肢無力、體型異常、食欲不振、畏寒、記憶力減退、反應遲鈍、心功能損害等臨床癥狀和體征。目前，臨床上主要採用甲狀腺素替代治療，並能取得較好的療效。

何時考慮甲狀腺素替代治療？

甲狀腺疾病使用甲狀腺激素製劑主要有3個目的：（1）補充替代治療以使甲狀腺激素維持在正常水平；（2）通過甲狀腺激素治療達到明確診斷或取得更佳治療效果目的；（3）作為抗甲狀腺藥物的輔助治療，防止某些併發症（突眼或醫源性甲減等）的發生。

補充替代治療主要適用於臨床型甲減、甲減危象、甲狀腺炎或亞臨床型甲減患者。

甲狀腺素替代治療有哪些選擇？

L-T4L-T4的半衰期為7天，吸收緩慢而完全，每日晨間服藥一次即可維持較穩定的血濃度。不考慮使用碘塞羅寧（L-T3）、L-T4/L-T3混合劑的原因是口服L-T4不易導致醫源性甲亢，亦不至引起血中甲狀腺激素過度波動。

甲狀腺粉片雖也常用但製劑的甲狀腺激素含量差異較大且片劑所含的L-T4/L-T3比值高於生理狀態，加之經消化吸收甲狀腺球蛋白水解後釋放出的以及在外周組織轉換而來的T3，使得L-T4/L-T3比值進一步升高，故不良反應較多。

甲狀腺素替代治療初始劑量如何確定？

甲狀腺素替代初始劑量與瘦體質和殘存的甲狀腺功能相關。60歲以下的成人患者，無缺血性心臟病，起始用法如下：甲狀腺素，50~100μg每日1次口服，至少每4周根據反應增加25~50μg，最大劑量每日100~200μg（每日1.5~3μg/kg）。治療目標是達到TSH 0.5~2mU/L。

為減少60歲以上患者過量替代誘發心律失常或心臟缺血（特別是缺血性心臟病患者），起始劑量：甲狀腺素，25~50μg每日1次口服，至少每4周根據反應增加25μg，最大劑量每日100~150μg。此類患者TSH目標值應放寬，避免過度替代。TSH理想目標值是0.5~5mU/L。

劑量調整應注意什麼？

劑量調整不能太勤，劑量調整的依據可能主要是臨床治療反應，在未達到穩定替代劑量前，TSH、T3、T4均僅供參考。在達到理想效果後，可用TSH作為評價指標（一般約需2~6個月）；長期替代治療要特別注意體重和心功能檢查，並防止甲狀腺激素過量所致的骨質疏鬆、假性腦瘤或冠心病惡化等。

影響甲狀腺素吸收的藥物包括考來烯胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、氫氧化鋁、司維拉姆、碳酸鈣、釀造醬油等，增加甲狀腺素肝臟代謝的藥物有苯妥英、卡馬西平、利福平、巴比妥類等，替代治療的患者需要增加甲狀腺素需要量；妊娠、合併胃腸道疾病的患者也應增加甲狀腺素需要量。

對於高齡、合併嚴重缺血性心臟病患者、應用雄激素治療的女性需要減少應用劑量。

妊娠合併甲減患者如何替代治療？

對於已經確診的婦女，計劃妊娠前要增加甲狀腺素劑量，以抑制血清TSH水平到正常範圍內，再考慮懷孕。確認懷孕後應檢查血TSH並調整甲狀腺素的劑量。通常，妊娠期間的L-T4替代劑量較非妊娠時增加30%~50%。

美國內分泌學會建議妊娠前逐步增加甲狀腺素劑量，使TSH＜2.5mU/L。維持不同階段TSH水平，即第1個三月的TSH應＜2.5mU/L，第2個和第3個TSH應＜3.0mU/L。L-T4的大致用量是：TSH為5~10mU/L時，給予25~50μg/d；TSH為10~20mU/L時，給予50~75μg/d；TSH為＞20mU/L時，給予75~100μg/d。不過考慮到個體反應性及敏感性，具體劑量應個性化。

甲狀腺素替代治療無反應如何處理？

儘管接受充分的治療，TSH仍持續升高、T4水平降低，最大可能是患者依從性差或甲狀腺素吸收障礙。應檢查患者依從性及考慮影響甲狀腺素吸收的因素，如合併用藥和乳糜瀉。對於依從性極差者，每周一次服用甲狀腺素能夠保證治療，所服劑量為一周總劑量（如每日劑量X7）。下次用藥前檢查甲狀腺功能，之後重複至少5周達穩定劑量。

治療出現不良反應如何處理？

有些患者L-T4用量較大時可出現甲狀腺功能亢進的表現，應及時減量；服用L-T4還可能誘發心臟疾病，一旦發現用立即停葯，可使用β受體阻滯劑、擴血管葯等治療；L-T4過量可能導致的不良反應還包括骨質疏鬆和肌肉功能受損，因為L-T4過量時致骨骼肌為主的外周組織蛋白分解加速，尿酸含量增加，尿氮排泄增加，肌肉收縮無力。骨骼蛋白分解，血鈣升高，發生骨質疏鬆。應遵循劑量個體化、小劑量起始、定期複查、及時調整的策略以減少不良反應的發生。

參考文獻

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