中醫肝膽病研究取得新進展
編者按
由中華中醫藥學會、中國肝炎防治基金會聯合主辦，中華中醫藥學會肝膽病分會承辦的第十九次全國中醫肝膽病學術會議近日在湖南省長沙市召開。會議邀請了50餘名中醫、中西醫結合專家，報告了近年來中醫藥診治病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、非病毒性肝病的最新研究進展，交流了非藥物療法治療肝病的臨床經驗。
文字作者|李秀惠 高月球 趙文霞 扈曉宇 姚樹坤
中華中醫藥學會肝膽病分會主任委員李秀惠報告了基於中華中醫藥學會中成藥專家共識立項的六味五靈片臨床應用專家共識討論稿，引起代表們對推動中成藥臨床規範使用與基礎研究的共鳴。
全國首屆名中醫錢英提出肝性脊髓病中醫病名應為「風痱」，核心病機是肝腎虧虛，應用地黃飲子治療可以緩解癥狀，改善生活質量。全國首屆名中醫楊震報告了「相火學說」在肝病診治中的應用，他提出按疾病的發展過程將病理性相火分為「六型相火」，即鬱熱相火、血熱相火、濕熱相火、瘀熱相火、陰虛相火、相火虛衰，並給予相應治療原則和方葯，臨床取得滿意療效。
中華中醫藥學會肝膽病分會名譽副主委王靈台提出中醫藥防治惡性腫瘤的新認識，中西醫要優勢互補，要從慢性肝炎—肝硬化—原發性肝癌「三病聯治」體現「治未病」理念，從肝鬱脾虛證、肝熱血瘀證、肝膽濕熱證、肝腎陰虛證實現辨證論治，「屢攻屢補，以平為期」。
中華中醫藥學會副秘書長曹洪欣作了傳承發展中醫藥建設健康中國的報告，他從健康中國戰略、中醫藥面臨的機遇、優勢和問題，提出了中醫藥理論傳承創新、中醫養生保健與重大疾病防治、中藥療效與質量保障、中醫藥現代化研究重點專項、創新平台建設、中醫藥信息網路與支撐體系、中醫藥國際發展、人才培養與隊伍建設等發展思路與重點任務。
國家藥品不良反應監測中心宋海波博士報告了基於醫療大數據的中藥肝損傷監測研究，通過建立符合中藥特點的信號檢測系統建立資料庫，對口服何首烏和補骨脂及其成方製劑藥物性肝病信號研究，提出中藥安全性的特點和中藥肝毒性的評價。
辨證治療病毒性肝炎有進展
慢性病毒性肝炎主要包括乙肝和丙肝。近年來隨著丙肝直接抗病毒藥物的研發成功，丙型肝炎已經成為可以治癒的疾病。慢性乙型肝炎雖然有干擾素和核苷（酸）類似物兩類抗病毒藥物，對於抑制乙肝病毒基因的複製有較好的療效，但是乙型肝炎E抗原及乙肝表面抗原的陰轉及血清學轉換，仍然是治療的難點。
十二五重大傳染病科技專項中，由北京中醫藥大學東直門醫院葉永安領銜的團隊，對乙型肝炎E抗原陽性慢性乙型肝炎的中西醫結合治療方案進行了優化研究，共納入有效病例596例，治療周期108周，經多中心、隨機、對照、雙盲研究證實，試驗組（調肝益脾方或調肝健脾解毒方+恩替卡韋）較對照組（恩替卡韋單葯治療）乙型肝炎E抗原陰轉率提高9.45%，試驗組對比對照組：35.55%對比26.10%。
試驗證實，對於乙型肝炎E抗原陽性慢性乙型肝炎，優化的中西醫結合治療方案在乙型肝炎E抗原陰轉率方面療效明顯優於單用恩替卡韋。上海中醫藥大學附屬曙光醫院高月求對乙型肝炎E抗原陰性慢性乙型肝炎開展了研究，共納入病例637例，療程96周，經多中心、隨機、雙盲、對照研究證實，試驗組（補腎健脾利濕方+恩替卡韋）乙肝表面抗原陰轉率為5.04%，對照組（單用恩替卡韋）乙肝表面抗原陰轉率為1.71%，試驗組乙肝表面抗原滴度下降1個Log10值比例為11.76%，對照組為6.41%，試驗組患者肝組織改善率為78.79%，對照組患者肝組織改善率為41.38%。試驗證實，對於乙型肝炎E抗原陰性慢性乙型肝炎，中西醫結合優化方案在乙肝表面抗原陰轉率及肝組織改善率方面，明顯優於單用恩替卡韋。
就慢性乙型肝炎的中醫病因、病機、病理、病位、病性、證候、方葯等方面，與會專家也進行了深入的探討。寧夏回族自治區中醫院高銳認為對於乙肝的治療應該是辨毒治療結合辨證治療，辨毒反映病毒的性質，辨證反應證候的性質，這樣把慢性乙肝的信息全方位展現出來。
他應用此方法共治療285例乙肝表面抗原攜帶者，其中73例出現乙肝表面抗原陰轉，療程最長14年，最短9個月。
重慶市中醫院劉華寶認為乙型肝炎病毒系伏毒疫邪，與人體肝性相似，具「體陰用陽」之性。其「喜濕地以其居，食隱血以為養，動則出肝在脾，靜則深伏於肝」，其體屬陰，深伏核心，匿於肝之陰分、血分，耗損肝脾氣陰，進而導致絡脈損傷，或夾風邪而多變，終致體用失調。伏毒疫邪出肝用陽在脾，多見中焦病證，濕熱之象多見。
治療策略建議補肝氣袪疫邪，燮理體用，穩肝祛風，和絡祛痰。用藥以秦艽、鱉甲深達厥陰，柴胡、黃芩透邪達原，半夏、桂枝斡旋陰陽，一貫煎（易沙參為洋參）柔肝養肝，丹參桃仁和絡復絡，封髓丹加寄生巴戟助腎，升降散調氣機袪風毒，黃芪靈芝益肝氣，佛手敗醬促肝生，珍珠赭石穩肝，苦參土茯苓袪濕毒，茯苓白朮恆守中州。
陝西中醫藥大學附屬醫院常占傑運用辨證論治治療乙肝相關性腎炎取得了較好的臨床療效，他將本病分為濕熱蘊結瘀毒型、脾腎兩虛濁毒型、氣陰不足瘀濁型、肝腎陰虛瘀濁型四型，發現中醫辨證治療能夠抑制免疫反應，降低蛋白尿，保護腎功能。
浙江中醫藥大學附屬第二醫院施維群對浙派中醫治療肝炎的經驗進行了深入挖掘。
成都中醫藥大學附屬醫院馮全生運用系統生物學（基因組學、轉錄組學、蛋白組學、代謝組學）對中醫證型進行客觀化分析。
山東泰安市中醫醫院趙學印介紹了臍火等外治法治療乙肝的臨床應用。湖北中醫藥大學楊宏志介紹了自然療法治療乙肝。
廣東省中醫院池曉玲對社區慢性乙型肝炎病毒攜帶者中醫體質及心理狀態進行了研究。
徹底治癒慢性乙型肝炎是中西醫肝病專家共同追求的終極目標，中西醫在治療慢性乙型肝炎方面各有所長，應該取長補短，共同協作，為人類的健康事業貢獻力量。
中西醫結合治療肝癌有效果
中醫藥治療肝癌：成都中醫藥大學附屬醫院扈曉宇對中晚期肝細胞癌患者進行了前瞻性的隊列研究，系統觀察了單純使用索拉菲尼47例及單純使用「大方復法」中藥湯劑86例的臨床療效，結果提示「大方復法」中藥湯劑組肝癌患者中位生存時間為13.8個月，中位疾病進展時間為9.0個月；索拉非尼組的中位生存時間為6.0個月，中位疾病進展時間為3.6個月；在改善腹瀉、疲勞、皮疹等藥物不良反應和肝臟酶學指標方面，中藥湯劑組顯著優於索拉非尼組。提示：大方峻葯較索拉非尼西藥組可提高疾病控制率，延長中晚期肝癌患者生存時間；有效改善患者肝功能，安全可靠。
首都醫科大學附屬北京中醫醫院徐春軍等以抗肝癌I號方治療門診原發性肝癌患者36例。結果表明，治療後患者生活質量、臨床癥狀、肝功能、甲胎蛋白較治療前均有明顯改善，半年生存率為94.18%，1年生存率為88.24%。提示抗肝癌I號方可改善原發性肝癌患者生活質量。
中西醫結合治療原發性肝癌：深圳市中醫院韓志毅等對深圳地區肝細胞癌特點及芪術抗癌方聯合肝動脈化療栓塞術治療的臨床療效進行了觀察，結果表明在深圳地區，乙型肝炎病毒感染是肝細胞癌發生最主要的病因，男女比例為4.5：1，高發於40～60歲之間；肝細胞癌確診時82%的患者已經是中晚期。中藥芪術抗癌方聯合肝動脈化療栓塞術較單純肝動脈化療栓塞術可以提高巴塞羅那分期中期和晚期肝細胞癌患者的卡氏評分，提高1年、3年、5年的生存率和生活質量，並延長其存活時間。
湖南中醫藥大學第一附屬醫院孫克偉等對鱉龍軟肝湯經肝動脈化療栓塞術治療的乙型肝炎病毒相關性肝癌中醫辨證為肝鬱脾虛32例進行了臨床觀察，結果發現，鱉龍軟肝湯含葯血漿對乙型肝炎病毒相關性肝癌患者外周血樹突狀細胞的增殖有促進作用，且與給葯時間及濃度呈正相關，為中藥聯合生物治療提供了有益的嘗試。
北京佑安醫院李秀惠團隊對328例巴塞羅那分期晚期患者多因素生存分析顯示：影響巴塞羅那分期晚期患者生存期的主要因素包括腫瘤大小、Child-Pudg分級和治療方法。前瞻性隊列研究槲芪方治療原發性肝癌300例，結果顯示槲芪方改善臨床癥狀和提升血白蛋白水平、降低甲胎蛋白水平有較好效果。
北京地壇醫院李夢閣等回顧性隨訪了173例乙型肝炎病毒相關肝細胞癌伴門靜脈癌栓的患者資料，通過比例風險回歸分析篩選出患者發生死亡的獨立危險因素，結果顯示：Meld評分的分級和是否微創治療之間存在交互作用，Meld評分≤17.62的患者接受微創治療後死亡率降低。
乙肝肝硬化患者經核苷（酸）類似物治療期間新發肝癌的危險因素有哪些？浙江中醫藥大學附屬第一醫院葉衛江等追蹤了單位時間內其門診就診的76例乙肝肝硬化連續病例，結果發現，在5年的觀察期內76例患者中有20例發展為肝癌（佔26.3%），採用單因素分析及多因素比例風險回歸分析等數理統計手段分析發現，嗜酒、患者年齡、糖尿病、乙肝家族史等是新發肝癌的獨立危險因素。即使採取核苷（酸）類似物規範的抗病毒治療，乙肝肝硬化新發肝癌的風險仍然很高，仍需研究新的中西醫阻斷手段。
動物實驗：南京中醫藥大學附屬醫院薛博瑜等觀察了中藥驗方「芪珠方」抑制肝臟炎症和肝細胞癌的作用機制，其建立N-亞硝基二乙胺誘導的小鼠肝炎模型，觀察芪珠方提取物對小鼠肝臟炎症的作用、對乙肝病毒轉基因小鼠肝臟炎症的作用；建立N-亞硝基二乙胺誘導的小鼠肝癌模型，觀察芪珠方提取物對小鼠原代肝癌細胞的作用；並用液相色譜-質譜分析芪珠方的有效成分。結果表明，芪珠方提取物通過抑制NF-κB通路抑制小鼠肝臟炎症和肝細胞癌；柯里拉京和白藜蘆醇苷是芪珠方的有效成分。
肝癌前期狀態研究：來自全國的專家們提供了許多有意義的思路，如遼寧中醫學院附屬醫院盧秉久觀察了滿葯復方木雞顆粒對肝癌前期狀態的療效。其共觀察146例肝硬化伴結節的患者，其中肝內結節小於10毫米者24例；11~15毫米者58例；15~205毫米者18例；大於205毫米者46例。甲胎蛋白在每毫升50微克以下者46例；每毫升50~200微克者69例；每毫升200微克以上者31例。
全部病例均服用復方木雞顆粒，每次10克，每日3次，三個月為一個療程，服用兩個療程，每個療程結束後停葯兩周，再進入下一個療程。部分病人進行下四個療程，部分病人結束用藥，進行隨訪，結果表明，復方木雞顆粒治療後肝硬化結節的大小較治療前明顯下降；肝內異常增生結節除1例死亡，2例手術外，有效病例124例，有效率達88.57%，顯示了復方木雞顆粒阻斷肝癌前期病變的治療潛力。
中藥阻斷肝纖維化和肝硬化有優勢
肝纖維化和肝硬化是向肝功能衰竭、肝癌轉化的重要環節。近年來研究發現，中藥阻斷肝纖維化和肝硬化有獨特的優勢和方法。中醫藥治療肝硬化相關併發症臨床療效顯著。
河南中醫藥大學第一附屬醫院趙文霞介紹了「肝硬化結節的診斷及中醫治療」。肝硬化發展為肝細胞癌經歷了「多步驟癌變」過程，及早治療肝臟結節對於阻止肝硬化癌變非常重要，臨床要既病防變。她簡述了肝硬化結節的影像學診斷、發病機理中醫藥治療原則，並詳細講述了化痰祛濕法、活血化瘀法、軟堅散結法的應用及加減用藥。
解放軍第三〇二醫院中西醫結合科宮嫚用「中西醫結合治療在慢加急性肝衰竭合併肝性腦病中的應用」，她指出肝衰竭的基本病因是濕熱痰毒，主要病理組成血瘀，正虛是致病之本，病性屬本虛標實。總結出濕熱瘀黃證、氣虛瘀黃證是其主要證型，治療法則是涼血解毒祛濕化瘀法和益氣解毒溫陽化瘀法。臨床研究結果提示中藥治療可以降低患者病死率，延長患者生存時間。
深圳市中醫院周大橋報告了「軟肝顆粒治療乙肝肝硬化（積聚）隨機對照試驗」，該研究項目是廣東省省中醫優勢病種突破項目專項，對300例正虛血瘀，兼濕熱特徵的乙肝肝硬化代償期（積聚）患者採用多中心、隨機、對照研究，其中110例有肝組織病理學檢查，200例聯合用藥組予以軟肝顆粒加恩替卡韋治療，100例單葯組僅予以恩替卡韋治療。研究結果提示，以KnodellHai評分下降≥2分和Metavir分級下降≥1級作為有效標準，聯合組有45例（60.81%）， 恩替卡韋組有6例（21.43%）。聯合用藥組可以改善乙肝肝硬化代償期患者的癥狀，提高逆轉肝硬化療效，提高早期抗病毒患者乙肝病毒基因轉陰率。
山西臨汾傳染病醫院李汾香主任醫師分享了中藥超聲靶位經穴治療在肝病治療中的應用，超聲靶位經穴是集穴位貼敷、針灸療法、現代電子、超聲波四項技術於一體，她將中醫辨證選用中藥與超聲靶位經穴聯合，達到協同增效，用於治療肝病及併發症，取得良好療效。新疆兵團農十三師紅星醫院管小江主任從肝硬化腹水的病因病機、辨證論治等方面，全面地闡述了肝硬化腹水的中醫研究進展。
優秀論文報告者河南中醫藥大學第一附屬醫院劉江凱從「解毒化瘀通腑顆粒治療亞急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭患者內毒素血症的療效觀察及其對細胞因子NF-κB炎性通路的影響」實驗得出中醫中藥在改善內毒素血症方面具有一定的效果。西南醫科大學附屬中醫院汪靜彙報了「參仁活血顆粒預防肝硬化中重度食管靜脈曲張首次出血的臨床研究」，提出了參仁活血顆粒對患者門靜脈內徑、三型前膠原氨基末端肽、食管曲張靜脈直徑等的降低，減少紅色征的發生，以及降低出血率、死亡率等方面有療效。
首都醫科大學附屬北京中醫醫院的孫鳳霞觀察了益氣和血法聯合恩替卡韋治療乙型肝炎病毒相關失代償期肝硬化患者35例，治療24個月後，中醫證候評分、肝硬度值、脾臟厚度和長徑、門脈寬度等改善良好。
廣西中醫藥大學附屬第一醫院的龍富立從炎症因子角度探討解毒化瘀顆粒對急性肝衰竭大鼠免疫網路的細胞因子及肝組織的影響，認為解毒化瘀顆粒可以通過減少促炎因子的水平，抑制其表達，提高抗炎因子水平來改善全身炎症反應，保護肝細胞功能。
「以前普遍認為，肝硬化屬於不可逆的疾病，但最近研究顯示，即使晚期肝纖維化也是可逆的」。西醫通過抗病毒以期實現病情緩解、阻止病程進展的目標。而中醫藥通過多途徑、多層次、多靶點的綜合藥理學作用，抑制纖維增生因子如轉化生長因子-β的生成，抑制肝星狀細胞的活化與增殖，逆轉肝竇毛細血管化，從而實現抗肝纖維化的特色優勢。專家認為今後應建立抗病毒治療與中醫藥聯合治療臨床指導方案，加強科學研究的設計與監督，進一步提高臨床療效。
非病毒性肝病研究有成績
脂肪性肝病、藥物性肝損傷、自身免疫性肝病為常見的慢性非病毒性肝病。隨著飲食結構和生活方式的改變，我國脂肪性肝病的患病率逐年增加，與肥胖、糖尿病、血脂異常、高血壓密切相關，並嚴重影響患者的生活質量。藥物性肝損傷及自身免疫性肝病發病也呈增加趨勢。多位國內知名學者對脂肪性肝病、原發性膽汁性肝硬化、肥胖、藥物性肝損傷、肝包蟲病等的診治進展進行了系統的論述與交流。
天津市第二人民醫院賈建偉報告了「基於糞菌移植話金汁」，介紹了古代文獻對金汁的描述、製備以及現代醫學的糞菌移植技術。腸道微生態被認為是肝臟疾病治療的新靶點，糞菌移植技術可調整腸道菌群是治療肝臟疾病的新途徑，可用於治療脂肪肝、自身免疫性肝病、慢乙肝等。
關於原發性膽汁性肝硬化的診治進展，中日醫院姚樹坤認為本病可屬黃疸範疇，多與濕熱、氣滯、血瘀密切相關，以清利濕熱、理氣活血、健脾和胃為治療原則，分享了辨證治療原發性膽汁性肝硬化的用藥經驗和以健脾清熱去濕為主的中醫膳食調養方法。
北京地壇醫院王憲波分享了應用熊去氧膽酸的療效、谷丙轉氨酶及總膽紅素水平對原發性膽汁性肝硬化患者1年生化應答具有較好的預測價值，疏肝利膽活血方葯可明顯提高原發性膽汁性肝硬化患者熊去氧膽酸生化應答率，改善患者預後。
關於脂肪肝，湖北省中醫院李曉東報告了「肥胖症-脂肪性肝病的臨床和管理對策」。從肥胖症、脂肪肝、代謝性疾病、心血管危險因素、中醫體質、肥胖基因、有氧能力評估、運動心肺的評估等7個方面對肥胖症進行全面評估，並採用多學科診療模式對肥胖症從西醫治療、中醫特色治療、飲食處方、運動處方等4個方面進行全面干預，為肥胖症-脂肪性肝病的規範診斷和干預提供了詳盡的管理對策。
上海中醫藥大學附屬龍華醫院邢連軍介紹了非酒精性脂肪肝最新診斷標準包括臨床診斷、病理診斷、影像學診斷、彈性超聲診斷以及排他診斷的診斷；治療強調生活方式干預，合理飲食及運動減重，藥物可選擇的吡格列酮、維生素E、二甲雙胍、他汀類等改善糖、脂代謝紊亂及胰島素抵抗，避免過量飲酒。他認為本病與中醫的痰、瘀、濕及脾虛密切相關，介紹了最新中醫指南的辨證用藥規律。
山東中醫藥大學附屬醫院李勇在「脂肪性肝病的中醫辨證治療」報告中，認為中醫基本病機為肝鬱脾虛、痰瘀互結，治療以健脾行氣、化痰散結為基本治療法則，辨證分型用藥加健脾護腸解毒湯灌腸可以治療脂肪肝。對脂肪性肝硬化以健脾化痰、軟堅散結為主，方選水紅花子湯合三仁湯。北京中醫醫院劉汶通過大數據得出，肝鬱脾虛證和濕熱蘊結證為脂肪性肝病的最常見證型，認為本病病機為脾氣虧虛夾痰郁、氣滯、血瘀，治療關鍵為健脾益氣，兼以疏肝理氣、健脾化痰、和血通絡、滋補肝腎，介紹中醫辨證用藥規律，以及關幼波、危北海等名老中醫的用藥經驗。
北京佑安醫院劉召波介紹了肝包蟲病。肝包蟲病主要流行於我國西部農牧區，家犬是最主要的傳染源，人吞食被蟲卵污染的食物後，蚴脫殼穿過腸黏膜進入門靜脈系統被阻留於肝臟內而發病。他詳細介紹了肝囊型包蟲病和肝泡型包蟲病的臨床表現、檢查方法以及手術適應症、藥物治療及療效評估方法。
本溪市第六人民醫院荀蕾彙報了疸清顆粒干預濕熱證肝內膽汁淤積大鼠的實驗研究，認為疸清顆粒改善濕熱證大鼠的大便性狀及生化指標優於茵梔黃顆粒。
十堰市中醫院李小梅講解了雷陵應用中藥辨證內服配合膠瘤巴布膏肝區貼敷治療肝囊腫的經驗。上海中醫藥大學附屬龍華醫院張瑋彙報了調免Ⅰ號方治療原發性膽汁性肝硬化氣虛血瘀證臨床觀察，認為調免Ⅰ號方聯合熊去氧膽酸可有效提高熊去氧膽酸的應答率。湖南中醫藥大學張帆介紹了中西醫院中草藥相關性肝損傷診斷的差異性，認為中草藥肝損傷存在較高的誤診，不同背景醫生是誤診因素之一。
與西醫相比，中醫診治脂肪性肝病、原發性膽汁性肝炎等非病毒性肝病有獨到的優勢。先進的診療手段與名老中醫的寶貴經驗，為診治和研究慢性肝病提供了強有力的保障。通過學術交流，加強經驗的學習與推廣，互通有無，提高廣大的醫務工作者的專業水平，從而更好地為患者服務。
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