航空安全是永無止境：《空難啟示錄：誰是航空安全的金鑰匙》序

張聚恩/文

青年教師喬善勛是我的小老鄉、北航的小學弟，在推進航空教育和通航發展的共同事業中結識。他在學校里開了航空課程，十分注意學習和積累，業績突出。教學之餘，他積极參加地方的航空創新和航空融入地方經濟的戰略規劃、活動策劃和推動工作，建樹頗多。同時，他還是《航空之家》新媒體主編，是一個同名業務群的「群主」，擁有近500名群員，幾乎憑一己之力把這份新媒體和這個群經管的既有效又有序，對他的敬業與勤奮精神我深為欽佩。

不久前剛剛閉幕的2018鄭州航展部分組織者與參展國際人士合影（前排左二為喬善勛）

2016年10月，他寫作出版了《空難悲歌——航空安全背後的故事》一書，這是他的第一本著述，也是國內第一本全面評析空難事故的專著。2018年初，他又寫成了該主題的第二本書《空難啟示錄：誰是航空安全的金鑰匙》，集中揭示引發空難的人為因素。承蒙他的信任，他邀我再次為他的書寫序。故而，我得以先睹為快。

這本書肯定會像上本書一樣，受到熱愛航空、關心航空安全的各方人士們的歡迎；在推動航空安全工作方面，也一定會產生積極的作用。這是基於如下的基本事實：隨著航空科技的發展，各類航空器、特別是商用飛機，其安全性顯著提高，因設計製造缺陷等技術性原因引發空難的事故數，在全部事故中的比例明顯下降。近20年來，重大空難事件大多數是由人為因素造成的。

喬老師與楊元元老局長（2002~2007年任民航總局局長，任內推動中國民航管理體制變革和快速發展，成就斐然）合影

對各類事故原因的精確佔比，未見統計數字，但總體說來，早期引發航空空難的第一位原因是設計製造缺陷、機械故障、導航與惡劣天氣的影響等技術性原因，大約佔到80%。隨著上述技術性問題的不斷解決，人為因素上升為引發空難和嚴重飛行事故原因的首位，至少佔到三分之二。這一狀況在商業航空運輸中如此，在通用航空中更是如此。

人為因素中，首當其衝是飛行員，飛行員的技術水準、品格氣質、身體狀況、包括精神健康等，都直接關乎能否正常、正確地駕駛飛機。其次，是空管人員，他們雖默默無聞i，但對維持良好飛行秩序，正確導引和指揮航班的起降，責任極其重大。此外，飛機維修人員的素質與水平，地面服務人員的盡職精神和工作質量，也對保障飛機良好狀態，支撐和保障飛行任務的完成，關係密切而直接。當然，還有一個更為嚴峻而棘手的問題，就是恐怖襲擊和蓄意破壞，其背後有著複雜的政治背景，做到嚴密防範，實屬不易。

近年來，商業航空的安全記錄總體向好，但仍然發生了幾起引起強烈社會衝擊的悲慘空難。最悲慘的是，在2014年不到4個月時間裡，馬來西亞航空公司的兩起空難。先是3月8日失聯的MH370，由吉隆坡飛往北京，執飛機型波音777-200ER，遇難人數239人，其中絕大部分是我們的骨肉同胞。後為7月17日在烏克蘭上空墜毀的MH17航班，由荷蘭阿姆斯特丹飛往吉隆坡，執飛機型同為波音777-200ER。機上283名乘客與15名機組人員共298人全部遇難。MH370事故原因仍未查明，且遇難飛機和人員蹤影全無，但傾向認定非飛機故障。而MH17則是被山毛櫸導彈擊落的。

發生在2015 年 3 月 24 日的德國之翼航空公司的 9525 號航班（執飛機型 A320 ）的空難，極為怪異與慘烈。竟然是患有嚴重抑鬱症的副駕駛安德烈亞斯·盧比茨謀劃的「撞山」自殺，機上 150 名人員，包括被關在機艙外的執飛機長，全部成為殉難者。這起空難，凸顯「駕駛艙安全」和駕駛員心理健康問題，導致迅速制定和採取多項針對性防範措施。

而最近，一位女機長更成為人們傳頌的英雄：今年4月17日，美國西南航空的一架B737在從紐約飛往達拉斯的途中，因左側的CFM56-7B發動機突然爆炸，造成一扇舷窗震碎。在危難關頭，機長沙爾茨臨危不亂，在極其困難的情況下，成功迫降費城機場；雖然事故造成一名乘客遇難（美國2009年以來在民航事故中的唯一遇難者），但拯救了全機其餘所有乘客和乘員。讓我們向這些大智大勇大愛的英雄機長們致敬！他們是航空安全金鑰匙的重要持有者，是在事故突發時拯救人們於危難之中的可敬天使。

如何才能更好地管控人為因素，防範事故的發生呢？需要採用技術與管理兩方面的措施。首先，要對駕駛員、航管員、維修人員等的素質與技能、身體與精神狀況等進行更有效的考查管理，建立更合理的制度與程序，確保狀態正常與穩定。還應該針對防範恐怖襲擊和蓄意破壞，採取更嚴格的綜合舉措。同時，也需要繼續從飛行器自身的設計製造、發動機質量的持續提升、配套設施條件的完善等方面，進行不懈的技術改進，使不良人為因素的不良行為和操作，得以制約或限制，不致造成嚴重後果。在這個意義上，技術進步的道路是沒有終點的，提高飛行安全性是所有航空從業者理所應當的、永遠的責任。

在我寫作此文前幾天，我和喬善勛老師剛剛再次愉快地相會於北京。他同意我先發我為他的新書所寫的「序言」，並披露此書已付梓、即將與讀者見面的消息，還向我提供了新書樣本的封面照。讓我們期待著他的新書儘早同大家見面，並祝願喬善勛老師取得更大的、多方面的事業成就！加油，喬老師！

附「序言」全文

繼2016年10月寫作出版《空難悲歌——航空安全背後的故事》後，年輕而勤奮的喬善勛老師在教學之餘，又完成了新作《空難啟示錄：誰是航空安全的金鑰匙》。在上一本書的第一部分，作者已經寫到了關於「人的因素」，而在本書中，彙集了更多空難案例，集中揭示引發這些空難事故的人為因素，令讀者倍感震驚，對「人為因素」有了更深的認識，也對現階段加強航空安全的主要方向做出了導引。

在某種意義上，航空的發展史就是一部不斷提高航空器和航空運營安全性、消減各類事故的歷史。在這個進程中，人類已經取得了巨大的進步，現代航空器已然成為最安全的交通工具之一。據國際航空運輸協會（IATA）數據，2017年全球航空業旅客總量為40.8億人次；這意味著每天都有超過1100萬人次飛翔在天地之間，這是何等壯觀的社會現象。人們滿懷信任地把乘機作為遠行的基本方式。現代航空帶給人類的巨大福祉無可替代。

航空安全最基本的物質條件是適用的航空器，其技術基礎是自身的設計與製造。經歷百多年的奮鬥與積累，人們已經建立起宏大的航空科學技術體系，建立了基本完備的、滿足各種複雜環境下安全飛行要求的設計與製造標準，也根據千變萬化的實際飛行情況，構建了充分考慮人—機系統特性的使用和操縱飛機的規程與方法。時至今日，我們仍需不斷提高航空器自身的安全性，但航空器自身技術性能制約成為引發空難主因的狀況已經有了根本性的改變。

而「人為因素失事」仍然是到目前為止尚未解決的難題，且此長彼消，在事故與空難中「人為因素」佔比呈現出明顯提高的趨勢。飛行活動本就是人（駕駛者和管理者）—機（航空器）—環（飛行環境）三要素組成的大系統。其中，技術精湛、體魄康健、品格優秀的飛行人員，精準高效的運行管理者，特別是默默無聞但責任重大的航管員，忠於職守、不可有絲毫懈怠的地面維修與服務人員，是最為要者。當然，人的素養與技能不是絕對的，需要用技術和管理的雙重手段，去消除和抑制人為因素可能產生的不良後果；還要針對嚴峻複雜的政治態勢，去努力營建無暴力干擾的運行環境，當然，這個話題就頗為沉重了。

航空安全是永無止境的。我們需要在「技術因素」和「人為因素」這兩條戰線上打上百年、千年的持久戰。「技術因素」和「人為因素」往往交織在一起，需要我們辯證施治。但在當前，關注「人為因素」的影響，致力於「人為因素」的控制，贏取在此領域的任何進步，必將對航空安全水平的提高產生現實而重大的影響。

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