肌骨疾病物理治療就診談話中，患者的第一個訴求往往並不是最重要的

楓葉之國話康復 微信號 fyzghkf123

這是發表於Musculoskeletal Science&Practice 2018年第35期的文獻。從中我們可以窺見海外在物理治療不同研究方向上的進展，也幫助國內物理治療師了解提高醫患談話有效性的重要作用。

背景

以患者為中心的診療理念需要物理治療師在詢問病史過程中全面了解患者的癥狀，體征，需求，情緒以及社會影響因素等。但是，如果PT沒有抓住患者最重要的，最想解決的問題，那麼很可能導致患者接受的治療是治療師認為需要的治療，而不是患者自己真正需要的治療。

目的

了解患者在臨床談話過程中表達自己主訴的能力以及物理治療師真正抓住問題核心的能力。

發現

若提高上述兩方面的能力，需對以下三方面進行改善。1）幫助患者清晰的表達他們的主要問題。2）患者需要了解關於疾病更多的信息 3）建立醫患之間的合作關係。

討論

相對於強調物理治療師的臨床評估和診斷技巧，物理治療師的談話技巧仍然是被忽視的。有效的溝通技巧是確保獲得治療效果的關鍵。目前的溝通模式越來越多的鼓勵患者以一種夥伴關係參與談話過程。(Bodenheimer et al., 2002)。作為物理治療師，最重要的是準確的抓住患者就醫的核心問題，這樣才能急患者所急，建立信任以及保證整個過程是以患者為中心。

臨床談話其實是一個複雜過程，取決於患者，治療師和各種談話環境等各個方面。患者能否積极參与的一個最強預測因子是臨床氛圍或環境以及醫患間的溝通方式(Street et al., 2005)，這些都源自於以患者為中心的理念，在這個理念中，患者的臨床問題存在於他們的經歷之中，通過治療師的信息挖掘使問題變得有臨床意義。

但是患者由於交流中的被動，焦慮，遺忘等原因，往往不能清晰表達他們自己最重要的問題。(Hibbard et al., 2004)。之前的研究就已經發現當患者對自己的疾病了解不多時，往往不太願意主動提問題(Arnold et al., 2012)。本研究中患者就診時想要表達的訴求常有2-5個之多，平均3個，這和1976年Byrne和Long的研究一致，但要注意的是，患者最初的主訴往往不是那個最重要的。因此，對於物理治療師來說，千萬不要因為患者的第一個主訴而很快的下結論。

在本研究中還發現，患者希望得到關於自己主訴的更多解釋，並想弄明白是怎麼一回事。對患者來說，缺乏疾病知識，對健康缺乏信心，搞不明白等原因都限制他們積極的參與醫患的談話，從而不能清楚表達自己對疾病治療的目標，想法和需求。因此，物理治療師的首要的任務是先彌補患者對於自身疾病的不了解，讓其積極主動的管理自身疾病，然後強化患者作為疾病治療中的重要一環，扮演著非常重要的角色這個觀念。

需要注意的是，即使患者是前來就診，但還是漏掉一些本來需要跟治療師溝通但並沒有說出來的問題(Barry et al., 2001)。在本研究中的患者的遺漏之處主要集中在患者對於診斷結果的意義和確認疼痛是否由惡性原因所致等方面。這和Barry等（2001）年的研究結果可做個對比，該研究顯示患者通常對診斷結果的意義或癥狀的含義沒有恐懼感。還有一些關於如何促進患者表達的研究。例如有一個方法就是追問一句「您還有什麼要說嗎？」，然後一直問到患者說沒有為止(Rodriguez et al., 2008)。

但However Heritageet al (2007)指出，如果問「對於今天的談話，你還有其它問題需要我來解決嗎？」更加有利於患者說出自己的顧慮和訴求。儘管治療師會不同程度的使用談話技巧和專業技能去試圖讓患者更主動參與談話，但沒有證據證明，運用患者「訴求篩查」的方法能誘導患者說出更多的有用信息。因此物理治療師需要對患者可能的問題保持足夠的敏感以及認真考慮使用能讓患者說出更多信息的方法。

結論

肌骨患者來看病時，他們關心的問題往往各種各樣而且非常模糊。在醫患談話中如何進行溝通，對於找出，確定和解決患者最重要的問題非常關鍵。這無論是對患者的就醫體驗還是物理治療師的正確治療都起著積極正面的作用。

楓葉之國話康復編譯整理

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