轉載：解讀宮腔鏡手術併發症——TURP綜合征
宮腔鏡雖是小手術，卻暗藏殺機！神馬子宮穿孔，都是小菜，這個，才是隱形殺手！
（圖片來自網路）
文獻來源：國際婦產科學雜誌2014年10月第41卷第5期J Int Obstet Gynecol，October 2014，Vol. 41，No. 5 第·566·頁
作者：黃曉武，夏恩蘭
講座
【摘 要】 宮腔鏡手術 TURP 綜合征是由於膨宮壓力和灌流介質的作用，灌流液大量吸收引起體液超負荷和（或）稀釋性低鈉血症等一系列臨床癥狀，如診治不及時可致死亡，是宮腔鏡手術中的嚴重併發症之一。 分析 4 個典型臨床病例，解讀 TURP 綜合征的病理生理學變化，指出相對的高壓灌流+切割創面大面積血竇開放是 TURP 綜合徵發生的主要因素，並闡述這一併發症的預防措施和治療原則，強化安全意識，以減少這一併發症的發生。【關鍵詞】宮腔鏡；宮腔鏡檢查； 心力衰竭；低鈉血症；TURP 綜合征
Interpretationon Complication of Hysteroscopic Surgery--Transurethral Resection of ProstateSyndrome HUANG Xiaowu，XIAEn-lan. Hysteroscopic Center，FuxingHospital，Capital MedicalUniversity，Beijing 100038，China
【Abstract】Transurethral resection of prostate（TURP）syndrome during hysteroscopic surgery is a severe complicationdue to the absorption of irrigating fluids and pressure in uterine cavity,fluid overload and/or dilution hyponatremia cause a series of clinical symptoms.It can be a dread complication if it is not timely diagnosed and treated. Therelevant pathophysiology of TURP syndrome was discussed through the analysis onfour typical cases, the relative major factors include high -pressure perfusionand venous sinuses open during the surgery. The principles of preventivemeasures and treatments of this complication were discussed in order tostrengthen the safety awareness of doctors, to reduce the incidence of thiscomplication.
【Keywords】Hysteroscopes；Hysteroscopy；Heartfailure；Hyponatremia；Transurethralresection of prostate syndrome
宮腔鏡手術中由於膨宮壓力和灌流介質的作用，灌流液大量吸收引起體液超負荷和（或）稀釋性低鈉血症而引起一系列臨床癥狀；其發生率為 0.1%～ 0.2%[1]，如診治不及時可致死亡，是宮腔鏡手術中嚴重併發症之一。由於其發生機制和臨床表現與經前列腺電切綜合征（transurethral resection of prostate syndrome， TURP）類似，故沿用稱為 TURP 綜合征。 本文通過 4 個典型病例分析， 解讀非電解質或電解質灌流液引起的 TURP 綜合征的相關病理生理學變化及臨床特徵，闡述此併發症的預防措施，強化安全意識，以減少其發生。
1病例介紹
1.1例1，非電解質灌流液致TURP綜合征 患者45 歲，因經量增多 1 年，於2002 年 3 月 20 日收入院，超聲提示多發子宮肌瘤；宮腔鏡檢查多發黏膜下肌瘤 3 個，直徑 3.0～3.7 cm；在連續硬膜外麻醉下行宮腔鏡下黏膜下肌瘤電切術（TCRM），應用單極電切系統，以 5%葡萄糖為灌流介質，擴張宮頸困難，僅擴至 9.5 mm， 術中視野差， 後將膨宮壓力設置為 130 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），約 20 min，手術進行至45 min，患者出現胸悶、煩躁，血壓升高至 170/107 mmHg，脈搏 148 次/min；隨即咳粉紅色泡沫痰，雙肺聽診呼吸音粗糙，滿布濕啰音；胸部 X 線片證實肺水腫；估計灌流液吸收量約為 5 000 mL，急查血電解質，鈉 120 mmol/L；診斷 TURP 綜合征（急性左心衰、肺水腫、稀釋性低鈉血症）。緊急氣管插管，並予速尿、嗎啡、多巴胺，3%氯化鈉等藥物治療，轉入重症監護病房（ICU）監護，動態監測血電解質水平至正常，1 d 後雙肺呼吸音清，轉回普通病房觀察，術後 5 d 痊癒出院。
1.2例2， 高壓灌流+淺肌層小動脈損傷致TURP綜合征 患者 25 歲， 因人工流產術後閉經 6 個月，宮腔鏡檢查發現宮腔粘連， 於 2011 年 1 月 12 日收入院，在靜脈麻醉下行宮腔鏡粘連分離術（剪刀分離）；基礎血壓 100/70 mmHg，手術時間 35 min，應用等離子雙極電切系統，生理鹽水為灌流介質，初始宮腔設置壓力 80mmHg，手術後期設置為 120 mmHg 持續約 5 min，分離粘連後期剪刀不慎剪斷淺肌層小動脈，術中出血量約 150 mL；以球囊壓迫止血；術中生命體征平穩，術後 40 min 患者回到病房後出現胸悶、憋氣，咳粉紅色泡沫痰，雙肺聽診聞及濕啰音，床邊胸片檢查提示肺水腫，血生化檢查無異常，考慮為TURP 綜合征，急性左心衰、肺水腫；予面罩吸氧、速尿 20 mg 入壺，及時處理，患者預後良好。
1.3 例 3，相對的高壓灌流+切割創面大面積血竇開放致 TURP 綜合征 患者 38 歲，因發現子宮畸形 3 年，經量增多 2 年，於 2009年 3 月 26 日收入院，婦科查體：子宮前位，如孕 12 周，外形不規則。 基礎血壓 90/60 mmHg，陰道超聲：子宮前位 8.8 cm×7.3 cm×7.2 cm，質不均，內膜中等回聲 0.4 cm，受壓變形，呈「Y」型，前後壁宮底多個結節，最大肌瘤直徑 4.5 cm。提示子宮不全中隔，子宮肌瘤。宮腔鏡檢查：自宮底部向宮腔突出一中隔，將子宮分成兩部分，分別於 2 個宮腔可見輸卵管開口，中隔下端距子宮頸外口 5.5 cm。探宮腔深度左側 8.0 cm，右側 7.0 cm。 由於術前宮腔鏡檢查未發現肌瘤內突， 決定先靜脈麻醉下行宮腔鏡子宮中隔電切術，3 個月後再行子宮肌瘤剔除術。術前血常規提示：中度貧血，血紅蛋白（Hb）80 g/L。 完善術前準備後在靜脈麻醉下行子宮中隔電切術，術中設置膨宮壓力 100mmHg，生理鹽水為灌流介質， 置鏡後發現右側宮底部內突肌瘤壓迫子宮中隔（術前宮腔鏡檢查未發現），行子宮中隔切除術切除過程中，部分肌瘤組織突入宮腔，予縮宮素 10 U 入壺後，行子宮肌瘤電切術，切除內突肌瘤組織，並鉗夾取出部分肌瘤，手術進行至15 min，麻醉師發現患者血氧飽和度降低；手術進行至 20 min，患者血壓突然下降至 70/40 mmHg，聽診雙肺呼吸音粗，聞及濕啰音，患者咳粉紅色泡沫痰，考慮為宮腔鏡灌流液回吸收過多引起急性左心衰、肺水腫。急予速尿 40mg，分 2 次入壺，利尿，並予95%乙醇氧氣吸入，緊急氣管插管、予速尿、嗎啡等藥物治療，急查血生化未見異常，治療後測血壓 90/60mmHg，心率 86 次/min，聽診雙肺濕啰音明顯減少，轉入 ICU 監護，術後 5 d 痊癒出院。
1.4 例 4， 灌流液、 補液共同引起體液超負荷致TURP 綜合征 患者 34 歲，因超聲發現子宮內膜息肉 1 個月，於 2011 年 11 月 29 日入院，患者平素月經規律，陰道超聲發現子宮內膜多個不均質回聲團，較大的為 1.4cm×0.4 cm×0.4 cm，宮腔鏡檢查示多發子宮內膜息肉，直徑 0.5～1.0 cm，入院診斷：子宮內膜息肉。婦科檢查未見異常。常規術前準備，行宮腔鏡下子宮內膜息肉切除術，手術時間為 25 min，以生理鹽水膨宮，術中宮腔壓力設置為 100 mmHg，手術順利，患者無不適主訴，術中麻醉滿意，患者清醒後安返病房，予補液治療，密切觀察生命體征及陰道出血情況。術後 3 h 自覺氣促、咽部不適，咳出痰液，色鮮紅，量約 30mL。查體：體溫 36.5 ℃，呼吸 20 次/min，脈搏 92 次/min，血壓 90/60 mmHg，雙肺呼吸音粗，左肺底可聞及濕啰音，心率 92 次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。 給予患者吸氧、心電監護，請呼吸內科急會診。 呼吸內科會診指示急行胸部高解析度 CT（HRCT）檢查，提示雙肺有出血，凝血四項未見異常，快速生化未見異常，彩色超聲檢查示子宮、附件未見異常。給予靜脈滴注捷凝、巴曲亭，對症止血治療。 0.5 h 後，患者咯血明顯減少，1h 後無咳嗽、咯血，無胸悶、氣促等不適，血氧飽和度 94%左右。 咯血量共約 35 mL，嚴密觀察，患者術後未再出現氣促、咯血等不適主訴，生命體征平穩。術後第 2 天複查胸部 CT 未見肺部出血等異常影像， 無明確咯血原因，考慮可能為體循環突然增加引起的肺水腫，術後第 7 天患者痊癒出院。 該患者既往體健，身高 153cm，體質量 47 kg，基礎血壓 90/60 mmHg，術中血壓 90/50 mmHg～ 125/80 mmHg，術中補液 850 mL，灌流液入量 700 mL，手術時間 25 min，膨宮壓力 100 mmHg，術後 1 h 內病房靜脈輸液約 1 000 mL，故考慮在患者體質量及身高偏低的情況下，短時間內術中術後 2～3 h 經宮腔及靜脈快速輸入患者體內2 550 mL 液體，從而使患者體內液體出現超負荷而發生肺水腫。
2討論
2.1 宮腔鏡手術致 TURP 綜合征病理生理變化宮腔鏡手術中灌流介質的吸收主要是通過子宮內膜肌層開放的血管，其次是通過腹膜血管-腹膜途徑。靜脈壓大約為 11.25 mmHg，宮腔內壓力超過 15 mmHg 時即可有灌流液進入循環；發生子宮穿孔時，宮腔壓力超出腹腔內壓力（≈3.75 mmHg），即可有多量液體吸收[2]；增加灌流液吸收的風險包括膨宮壓力過高、大面積子宮血管暴露（特別是子宮肌層血竇開放）、膨宮時間過長等[3]。 4個病例均為嚴重 TURP 綜合征，其共同特點為相對的高壓灌流，同時存在大面積血竇開放；導致短時間內大量灌流液進入循環，引起循環超負荷，左心衰繼而肺水腫。
臨床上理想的灌流液應該是等滲、無毒、不引起溶血、不被代謝、清亮透明、不產生結晶、不影響滲透壓、可被迅速排出、滲透性利尿、液體吸收短暫、緩慢。目前臨床常用的灌流介質為低黏度灌流介質，按其是否含有電解質分為非電解質灌流介質（5%葡萄糖、5%甘露醇、3%山梨醇、1.5%甘氨酸）和電解質灌流介質（生理鹽水、林格氏液）。理論上，5%的甘露醇（滲透壓 274 mOsm/L）接近血漿滲透壓（280 mOsm/L）， 568較 1.5%甘氨酸（200mOsm/L）和 3%山梨醇（179 mOsm/L）更安全，生理鹽水是等滲液，因而是灌流液的最佳選擇。單極電切系統應選用非電解質灌流液，雙極電切系統應選用電解質灌流液[1]。
非電解質灌流液進入循環後， 很快經肝臟代謝生成多量水分，導致血漿離子濃度降低，血漿的總體滲透壓下降，進而引起腦水腫；如不能及時糾正，可能導致永久性腦損傷，甚至死亡，1 h 內吸收量超過 1 L，血清鈉的水平可降低 5～8 mmol/L，當高壓灌流或大面積血竇開放，短時間內即可大量吸收，有報道 TURP 手術實施 15 min 即發生 TURP 綜合征[4]。病例3 在手術進行到 15 min 已出現癥狀，20 min 時已表現為左心衰、肺水腫。
電解質液體中的離子可以維持血漿的總體滲透壓水平，在一定限度內即使過量的液體吸收，患者極少出現低鈉血症[5]。例1 應用非電解質液體（5%葡萄糖），循環超負荷同時合併稀釋性低鈉血症，血漿滲透壓降低。其他 3 例患者均應用電解質灌流介質（生理鹽水）灌流，僅表現為循環超負荷，而沒有發生低鈉血症。
TURP 綜合征的病理生理改變是灌流液的過度吸收導致的，循環超負荷早期臨床表現為心率加快、血壓升高繼而出現血壓降低，血氧飽和度降低，呼氣末 CO2分壓降低，當出現左心衰、肺水腫時，表現為咳粉紅色泡沫痰；進一步發展可出現代謝性酸中毒、心衰、休克，最終可以導致死亡。如發生稀釋性低鈉血症可表現為噁心、嘔吐、頭痛、視物模糊、躁動，引起神經系統紊亂，如抽搐、昏迷、腦水腫、腦疝甚至死亡[2]。
此外，不同的灌流介質代謝產物不同，可能引起一些相應的臨床表現，1.5%的甘氨酸可引起高氨血症、一過性視物模糊[6]；山梨醇可誘發高鈣血症、5% 葡萄糖可能引起血糖升高等。 儘管應用生理鹽水灌流很少發生低鈉血症，但有高氯性酸中毒的報道[7]。
TURP 綜合征通常由麻醉醫生首先發現， 術中應密切監護生命體征， 特別是對全身麻醉狀態下的患者，如測量血氧飽和度、呼氣末 CO2分壓、各種生命體征和排尿量的監測等， 隨時警惕並盡量避免出現液體的過量吸收。
2.2 宮腔鏡手術致 TURP 綜合征的預防
目前常用的連續膨宮系統以一定的壓力和流速進行宮腔灌流， 為保證手術安全， 建議盡量採用能實時顯示宮腔壓力的膨宮泵。研究發現， 當宮腔壓力＞平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP） 時， 灌流液的吸收量明顯增加。 因此，建議宮腔壓力設定應低於患者的 MAP[8]，正常成年人 MAP 為 70～105 mmHg，計算公式如下： MAP=舒張壓+1/3 脈壓。 宮腔設置壓力應個體化，控制在保證術野清晰的最低值。文獻報道設置宮腔壓力 70～80 mmHg，可維持宮腔良好的視野，術中控制血管斷端出血，灌流液無明顯吸收，無 TURP 併發症發生[9-10]。 病例 3 和病例 4 的基礎血壓 90/60mmHg， MAP 為 70 mmHg，手術中設定壓力為 100～120 mmHg，屬高壓灌流，因而發生 TURP 綜合征。
一些醫院沒有配備連續灌流膨宮裝置，依靠重力灌流，宮腔壓力不易控制，通常灌流介質袋懸掛高於人體 1～1.5 m 時，宮腔壓力可達 70～100 mmHg[11]。 有報道將灌流液高於患者 135 cm 灌流後， 引起 TURP 綜合征的報道，可能與灌流液壓力過高有關[12]。
研究發現在宮腔鏡出水管上接 80～100mmHg 負壓吸引裝置，灌流液回吸收量為 0，而未用負壓吸引者吸收量平均為 450 mL。 這種方法要控制負壓吸引出水管的直徑， 否則負壓吸引可能導致宮腔壓力急劇降低而影響手術視野[1]。
Hsieh 等[13]報道了因膨宮泵故障而導致意外的高壓灌流引起的 2 例嚴重 TURP 綜合征， 膨宮泵實際壓力（150～200 mmHg）遠高於膨宮泵顯示的壓力，術後檢測膨宮泵時才發現。因此，建議對膨宮泵裝置的壓力控制功能進行定期檢測。
①術前藥物預處理： 多數研究認為， 術前應用促性腺激素釋放激素激動劑（GnRHa）類藥物預處理，減少子宮的血供，可減少術中灌流液的吸收量[1]，一般用藥 2～3 個月，特別是黏膜下肌瘤患者，預處理可縮小子宮及子宮肌瘤體積，並有助於糾正貧血。此外 GnRHa 類藥物預處理形成體內低雌激素環境，可加強大腦及子宮內膜 Na+-K+ATP 酶的活性，降低稀釋性低鈉血症腦損傷的風險[14]。
②術中藥物促進子宮收縮：有報道在手術前宮頸注射稀釋的垂體後葉素 8 mL（0.05 U/mL），可明顯降低術中灌流液吸收量，手術中可間隔 20 min 再次注射， 由於應用垂體後葉素有引起心血管功能衰竭的報道， 一般建議垂體後葉素的濃度低於 0.4 U/mL[1]。Shokeir 等[15]進行隨機對照試驗，進行宮腔鏡下子宮內膜切除（TCRE）手術時，縮宮素 10 U 加入 500 mL 林格氏液， 手術過程中按 400 mU/min 靜脈注射，灌流液吸收量明顯低於未應用縮宮素組。
對於健康人， 應用低滲液體非電解質灌流液時最大吸收量為 1 000 mL， 等滲液體的最大吸收量尚不清楚，建議＜2 500 mL，應考慮患者個體情況及麻醉醫生的建議。如果應用高滲液體，最大吸收量不應超過 500 mL，老年人或心肺功能受損的患者吸收量＜300 mL，對於心功能或腎功能受損的患者，應給予高度警惕[1, 16]。
在手術中準確記錄液體的出入量極為重要，當入水量和出水量的差值≥1 L 時，應立即檢測血中電解質的濃度，給予利尿劑和靜脈補充含電解質的液體。 對於出、入水差值的測量，目前沒有非常準確的方法，只能儘可能收集宮腔內流出的液體並計量，應用顯示灌流液用量的膨宮泵進行估算[1]。Kumar 等[17]報道一種可實時監控灌流液吸收率的裝置， 但仍需進一步臨床實踐證明其有效性。
此外在宮腔鏡手術中， 不僅需關注膨宮液體的用量，也應密切關注靜脈輸液的量及速度，病例4 手術中灌流液吸收量僅 700 mL，但術中及術後靜脈補液共同引起循環超負荷。
宮腔鏡手術中， 灌流液吸收的速度平均為10～30 mL/min，照此計算，手術時間應控制在 1 h 以內完成。 Kumar 等[18]報道在操作過程中每停止 10 min 宮腔灌流， 可使灌流液吸收減少
38.7%～85.8%。
手術時儘可能縮短灌流的時間，最好不超過 30 min，特別是黏膜下肌瘤電切手術，盡量通過鉗夾取出大塊組織，減少電切的時間，如手術超過 1 h，為預防 TURP 綜合征建議停止手術，必要時二期手術治療。
2.3 宮腔鏡手術致 TURP 綜合征的治療TURP 綜合征一經診斷，應及時停止手術，並給予速尿 1 mg/kg 靜脈注射，減輕循環超負荷，同時應控制靜脈輸液入量，監測血電解質的濃度，密切監測患者的體溫、脈搏、呼吸、心率、尿量、神志，發生代謝性酸中毒時監測血 pH 值。
如發生左心衰、肺水腫，應立即給予氣管插管正壓通氣給氧， 清除呼吸道內滲出液， 保持呼吸道通暢，減輕肺水腫；一般不需西地蘭等藥物強心治療。如發生稀釋性低鈉血症，血鈉離子濃度在 130～140 mmol/L，不需要治療；術後血鈉離子濃度下降至 120～130 mmol/L，利尿劑治療同時可補充生理鹽水，若血清鈉低於 120 mmol/L， 應給予 3%的高滲鹽水，所需補鈉量=（血鈉正常值－測得血鈉值）×52%×體質量（52%為人的體液總量占體質量的比例），忌快速補鈉、高濃度靜脈補鈉，在低鈉血症急性期血鈉每小時提高 1～2 mmol/L 即可緩解癥狀，應間隔 1～2 h 動態監測血電解質的變化， 根據血清鈉水平的變化調整補鈉的速度和劑量。如出現代謝性酸中毒等應給予糾正[19]。 例 1 應用 5%葡萄糖灌流，短時間內大量吸收，除引起稀釋性低鈉血症，還引起血糖升高，針對性給予胰島素治療。嚴重的 TURP 綜合征， 癥狀控制、情況好轉後應嚴密監護，必要時轉入ICU 監護。
TURP 綜合征是宮腔鏡手術中嚴重併發症之一，醫護人員應積極預防這一併發症的發生，選擇相對安全的灌流介質、嚴格控制灌流液吸收量。一旦發生體液超負荷的先兆，要早期診斷及時治療，避免造成嚴重後果。
參 考 文 獻
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（收稿日期：2014-08-20）
[本文編輯 王琳]
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