讓抗生素處方更具「技術含量」

世界衛生組織2017年發布首份抗生素耐葯重點病原體名單，共3類12種，其中碳青黴烯類耐葯位列1類重點。記者日前從北京協和醫院2017年醫療成果獎評審會現場獲悉，該院碳青黴烯類耐葯腸桿菌（CRE）分離率從2015年的22%下降至2017年的8%。該院臨床重要細菌耐葯變遷10年數據分析顯示，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）檢出率，從2007年的56.5%下降到2016年的27.0%，明顯低於2016年公布的38.4%的全國平均水平；耐萬古黴素腸球菌（VRE）檢出率近10年維持在3%左右，在全國居中等偏下水平。

這組數據不僅是該院感染管理與控制效果的直觀體現，更為醫療質量和病人安全提供了重要保證。記者了解到，多年來在感控管理體系、技術體系和信息化建設上的持續發力，多學科診療專家團隊作用的發揮，感控措施的切實到位，是該院交出這份答卷的重要原因。這為全國其他醫院破解臨床抗感染治療困局、降低醫療費用、減輕病人經濟負擔提供了新思路，也為遏制全球超級耐葯菌嚴峻形勢貢獻了「協和經驗」。

為醫生處方把關的特種兵

治療多重耐葯和泛耐葯細菌引起的感染性疾病是目前臨床最具挑戰性的問題，特別是碳青黴烯類耐葯株的出現，給全球公共衛生帶來巨大挑戰。2012年，原衛生部出台《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，對50個品規的限制級抗菌藥物提出強化管理措施，但這種管理能否起效往往取決於各醫院的執行能力。

作為全國疑難重症診治指導中心、疑難重症占就診患者總數60%以上的北京協和醫院，實行嚴格的抗菌藥物分級管理，做到藥物分級、藥物使用指征分級、醫師許可權分級。那麼，如何讓醫生的抗生素處方更具「技術含量」？北京協和醫院將工作重心放在技術指導上。

針對預防性抗生素使用需要「降級」的問題，該院借鑒美國、新加坡等國的先進經驗，於2015年12月在國內率先啟動抗菌藥物管理項目（ASP）。由醫務處牽頭組建院感辦、感染內科、藥劑科、檢驗科、信息管理處等多個科處室十幾位專家共同參與的ASP多學科團隊，首批選取病例相對清晰、抗菌藥物用量大的手術科室作為「入戶督導」對象，就其住院患者碳青黴烯類和氟喹諾酮類藥物使用情況，進行實時監測、評估、反饋及調整等動態干預。

2018年1月17日，胸外科為一位51歲的女性患者做了左肺上葉切除手術。主管醫生在術前一天即16日為她開出17日、18日兩天的「可樂必妥」長期醫囑，包括術前的預防性用藥。手術當日，藥劑科楊陽藥師從醫院感染管理監測信息系統中篩查到這條醫囑，查看手術記錄，記錄中未見「膿液」等感染字樣，且患者術後體溫正常。與感染內科範洪偉副教授一起討論後，認為該患者無需繼續使用抗菌藥物進行術後預防，由范洪偉開出「停用可樂必妥」的書面反饋函。次日，楊陽再登入HIS系統查看該患者的醫囑情況，停葯醫囑已執行。

這是ASP小分隊成員每天工作的常態。ASP管理在該院已經形成清晰的流程：

第一步，篩選目標病例。每天9時，臨床藥師負責從醫院HIS系統中篩選出被監測科室當日使用碳青黴烯或氟喹諾酮類藥物的全部住院患者。

第二步，臨床藥師初審。藥師每天中午前後到涉及的病房查房，看ASP病歷，並結合患者主訴、現病史、既往病史等初步判斷醫生用藥的合理性。一旦發現不合理病例，則聯繫感染內科醫生，召開ASP小組的集中討論會。

第三步，感染內科醫生複核病例。每天16時左右，ASP小組召開聯席討論會。會後由感染內科醫生對抗菌藥物使用欠妥的全部病例進行逐一複核點評，通過《北京協和醫院抗菌藥物管理（ASP）反饋信函》對每一個病例給出個性化抗菌藥物方案調整書面建議，並於當日反饋給被查科室。建議包括是否停止使用抗生素、是否調整用法、是否降階梯、是否更改抗生素治療、是否需要感染科會診等選項以及其他開放性建議。

第四步，事後隨訪。由臨床藥師在給出建議後的第1日、2日進行隨訪，查看醫囑執行情況。（下轉第2版）（上接第1版）

與國內抗菌藥物管理以季度、月為單位通報相比，北京協和醫院ASP管理已納入醫院日常醫療工作，實現每日實時干預與閉環管理，從機制上規避了常規抗菌藥物管理的滯後性，為治療爭取到「黃金頭三天」。其次，ASP管理更重技術管理。以感染專科醫生、臨床藥師、微生物專家為骨幹，抗菌藥物管理不再只是一段文字、一堆數字、一個圖表，而是讓每一名病人實實在在獲益。

手術科室熱烈擁抱「入戶監管」

ASP項目實施兩年多來，有力促進了碳青黴烯類和氟喹諾酮類抗菌藥物使用方案的優化：醫院預防性抗菌藥物總用量下降了，用藥級別降低了，使用指標更為精確，臨床用藥整體水平提升。三組數據為證：一是代表細菌耐藥水平的CRE分離率呈現良好的下降趨勢，從最高峰的22%下降至8%。二是全院監測病例數與開單數（調整醫囑的函）實現「一升一降」。2016年，ASP小組監測病例1908例，開單574份，佔30%；2017年監測2124病例，開單393份，僅佔18.5%。開單率的下降恰恰表明相關醫囑合格率的提升。三是胸外科開展ASP管理前後抗菌藥物使用合格率對比。ASP小分隊「入戶督導」後，該科圍手術期符合推薦的預防用藥從2015年的37.2%漲到2016年的69.8%，不符合推薦的預防用藥比例從62.8%下降到30.2%，且兩年的手術部位感染髮生率沒有顯著性差異（1.57% vs 1.70%）。「2017年不符合推薦的預防用藥比例有望降到10%以下。」胸外科負責院感的韓志軍副教授預估道。

記者了解到，這組漂亮數據的取得是外科自身技術進步與嚴格抗菌藥物管理內外力共同作用的結果。「近5年來，胸外科大規模開展腔鏡技術，目前創傷小、感染併發症低的腔鏡手術佔到科室總手術量的80%。在ASP小組指導下，胸外科在肺、縱隔及食管賁門三大部位疾病術前預防性用藥上建立了更為科學的配伍。在抗生素降級使用的安排上，科室採取了循序漸進法。首先選取年紀輕、病情輕的病人進行不同級別抗菌藥物的對照實驗，獲得肯定效果後再擴展至更大範圍。抗生素級別降低後，倒逼全科醫護人員更加重視無菌操作，包括醫生刷手消毒、術中處理、術後換藥、引流管和尿管的拔除等的無菌操作水平整體大幅提升。」韓志軍說。

對於這樣一項「入戶監管」，手術科室給予熱烈擁抱。該院胸外科主任李單青教授說：「肺癌病人極易發生術前術後感染，依慣例要用到抗生素。過去我們總認為抗生素級別越高、使用時間越長、用量越大，效果就越好。ASP項目啟動後，感染內科專家來我科，不僅查房，還作講課和反饋分析，我們非常歡迎這種個性化用藥指導，它契合了精準醫學的趨勢，並且在內外科思維的碰撞交流中，將抗菌藥物管理的制度、理念轉變為臨床醫生舉手投足的良好習慣。抗生素的使用率、使用強度及時間都降下來了，患者的錢省了，醫保的錢也省了，醫療反而更安全了。」

北京協和醫院副院長李冬晶表示，2018年，醫院將把ASP項目覆蓋至全院內科病房，管理範圍將達到除ICU和兒科之外的所有科室。

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