如何預防性使用升白針？這些高風險化療方案尤其要注意！

來聊聊升白針，哪些真的需要預防性使用而不會覺得浪費了錢？

作者丨Cloudy

來源丨醫學界腫瘤頻道

重組人粒細胞集落刺激因子（rhG-CSF）與聚乙二醇化重組人粒細胞集落刺激因子（PEG-rhg-CSF），即我們俗稱的「升白針」，是臨床上防治腫瘤放化療引起的中性粒細胞減少症的有效藥物，後者是前者的長效製劑，藥理作用與前者相同。

升白針在臨床應用中可以說很常見了，今天我們主要談談升白針的預防性使用。

一

為啥要預防性使用升白針？

化療是腫瘤治療的基石。中性粒細胞減少症是骨髓抑制性化療最嚴重的血液學毒性，中性粒細胞減少伴發熱( FN)是最主要的臨床併發症。

中性粒細胞減少的程度、持續時間與感染甚至死亡風險直接相關，嚴重影響了化療藥物相對劑量強度 (RDI) 與既定周期，臨床上不得不降低藥物劑量、延遲治療時間或更改方案，最終難以達到預期的療效。

因此，預防或治療中性粒細胞減少症是保證足劑量化療或劑量密集化療的根本。

另一方面，預防性給予G-CSF(包括PEG-rhG-CSF和rhG-CSF)被認為可降低乳腺癌、肉瘤、肺癌、婦科腫瘤、非霍奇金淋巴瘤等腫瘤患者化療相關中性粒細胞減少症的發生率、持續時間和嚴重程度。

二

如何預防性使用升白針？

1. 首先評估化療方案危險分層

預防性使用G-CSF主要目的在於減少中性粒細胞減少症的發生。而中性粒細胞減少症的發生風險與化療方案顯著相關，包括化療藥物的選擇、聯合或是序貫、劑量強度與劑量密度等。因此預防性使用G-CSF首先應對患者的化療方案進行危險分層。其分層如下圖：

2. 中性粒細胞減少症的一級預防

正確評估完患者化療方案的危險分層，接下來就是考慮患者是否要預防性使用G-CSF了，化療方案與G-CSF的一級預防使用關係如下圖：

通常情況下，高風險方案，即FN發生率＞20%的化療方案，建議預防性使用G-CSF。

了解化療方案與G-CSF使用的關係後，就可以評估患者存在的危險係數了，具體管理路徑如下圖：

3. 中性粒細胞減少症的二級預防

第2次或後續化療周期對既往進行評價，如果既往化療周期中患者發生過FN或劑量限制性中性粒細胞減少事件，則可以考慮預防性使用G-CSF。具體管理路徑如下圖：

4. 預防性使用G-CSF的用法用量

OK，搞定一系列的流程評估後，接下來就進入藥物的使用了，升白製劑分為rhG-CSF和PEG-rhG-CSF兩種，其用法用量如下圖：

1）rhG-CSF

2）PEG-rhG-CSF

註：美國2006年的升白製劑使用指南中指出，二期臨床試驗與回顧性分析顯示，上述兩種藥物在幫助縮短嚴重粒細胞減少症的患病時長上是等效的，但在降低FN風險上，作為長效製劑的PEG-rhG-CSF要優於rhG-CSF。

然而，由於缺乏相關支持的證據，指南對在長效製劑中止治療後，對其遠期效應，尤其是可能引發白細胞異常增生、延遲的中性粒細胞減少症上表示擔憂。

6. 預防性使用G-CSF的臨床獲益

延長部分腫瘤患者生存時間

CSCO 2017年版指南認為，對於淋巴結陽性乳腺癌和侵襲性淋巴瘤患者，與傳統方案比較，骨髓生長因子支持的劑量密集給藥方案可延長患者的無病生存時間和總生存時間 (證據級別為1A)。

降低患者感染率和中性粒細胞減少發生風險

指南中一項包含3493例成人實體瘤和淋巴瘤患者的Meta分析表明，G-CSF預防性用藥能有效降低感染率和中性粒細胞減少症的發生風險。

• 其中G-CSF作為一級預防措施可降低46%的FN發生風險、44.8%的感染相關死亡風險，以及降低化療期間40.1%的早期死亡風險；

• 而PEG-rhG-CSF作為一級預防可顯著降低92.3%的FN發生風險。

幫助患者按時完成足劑量化療

Meta分析顯示：預防性使用G-CSF可使平均化療密度增加 ８％；在G-CSF的支持下，劑量密集化療的生存獲益最為顯著。

三

哪些化療方案需要打預防性升白針？

上面具體講解了如何預防性使用升白針，不如界哥好人做到底，再將各類腫瘤發生FN的危險層級具體方案整理出來咯。雖然你不一定想看，但是混個臉熟嘛。萬一遇到了，你就會感謝今天的緣分，確認過眼神，是需要預防性升白的類型。

接下來多圖預警，請各位老鐵捂緊手機，可挑選自己感興趣的瀏覽。

1. 乳腺癌

2. 肺癌

3. 消化道腫瘤

4. 女性生殖系統腫瘤

5. 泌尿生殖系統腫瘤

6. 血液系統腫瘤

7. 骨肉瘤與軟組織肉瘤

8. 黑色素瘤

註：第1個化療周期結束後，應在每個後續化療周期前進行評價，以確定風險分類和治療意圖。

若患者在前一個治療周期中曾出現FN或劑量限制性中性粒細胞減少事件（ANC計數最低值或治療當日ANC計數影響原計劃的化療劑量），但本周期未計劃降低劑量強度，則此患者從現在開始屬於高風險患者。ANC為中性粒細胞絕對值。

四

一份誠懇的總結

好了，上面說了那麼多，想必大家對升白針的預防性使用都有了一定的了解了吧。那麼，問題來了，作為升白針預防性使用的最大攔路虎是什麼？竊以為，一者名曰患者依從性，二者，乃是孔方兄，大名鼎鼎的——錢！

截自ASCO指南

即使在我們眼中醫療費用主要靠保險，開銷不愁富得流油的美帝，人家的腫瘤科大佬也在指南里暗暗吐槽：呵呵，這些玩意兒很貴噠，能不用，最好不用啦。

更何況在我們臨床醫生要盯著葯佔比看，幫患者在醫保額度上精打細算的中國。

因此，對於升白針的預防使用，在有臨床指征、權衡利弊的情況下，應與患者做好充分的溝通，提高患者的患者的用藥依從性，幫助患者減輕病痛。讓升白針的使用做到臨床效益與社會效應一舉兩得！

參考文獻

[1]中國醫師協會腫瘤醫師分會, 中國抗癌協會腫瘤臨床化療專業委員會, 編輯委員會中華醫學雜誌. 中國重組人粒細胞集落刺激因子在腫瘤化療中的臨床應用專家共識(2015年版)[J]. 中華醫學雜誌, 2015,95(37):3001-3003.

[2]SMITH T J, BOHLKE K, ARMITAGE J O. Recommendations for the Use of White Blood Cell Growth Factors: American Society of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update[J]. J Oncol Pract, 2015,11(6):511-513.

[3]SMITH T J, KHATCHERESSIAN J, LYMAN G H, et al. 2006 Update of Recommendations for the Use of White Blood Cell Growth Factors: An Evidence-Based Clinical Practice Guideline[J]. Journal of Clinical Oncology, 2006,24(19):3187-3205.

[4]中國臨床腫瘤學會指南工作委員會. 腫瘤放化療相關中性粒細胞減少症規範化管理指南[J]. 中華腫瘤雜誌, 2017,39(11):868-878.

（本文為醫學界腫瘤頻道原創文章，轉載需經授權並標明作者和來源。）

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！