王錦權：重症腦血管病，真的無法避免吸入性肺炎嗎？

導讀

吸入性肺炎是重症病房發病率較高的疾病，是否可以預防呢？5月4日下午，在2018年中國腦卒中大會的腦血管病再發防治策略論壇上，中國科學技術大學附屬第一醫院安徽省立醫院的王錦權教授帶來了《吸入性肺炎：真的無法避免嗎》精彩報告，以下是主要內容。

一

概念

吸入性肺炎（AP）是指口咽部的分泌物或胃內容物被吸入下呼吸道後，所導致的肺部炎症。

其包括吸入食物、胃內容物以及其他刺激性液體和碳氫化合物後，引起的化學性肺炎；以及誤吸口咽部的定植菌引起的感染性AP。嚴重者可發生呼吸衰竭或ARDS。

二

流行病學

吸入性肺炎占社區獲得性肺炎的5%~15%，護理院獲得性肺炎的18%。

吸入性肺炎為神經科疾病所致吞咽困難患者病死的最常見原因，全美每年約死亡300,000~6000,000人。腦基底節區梗死的老年人患病率高達60%~90%，病死率達40%~60%。老年人吸入性肺炎的發病率逐年增加，醫院獲得性吸入性肺炎病死率達20%~65%。

AP發生率15.9%，患者入住ICU率37.5%。在院死亡率7.5%；大腦中動脈梗塞患者發生率最高。AP和高齡、高血壓、心臟超聲異常和改良的Rankin評分（mRS）密切相關。因此，對急性腦血管病患者，從住院的第一天預防，可以降低AP的發生率。

三

易導致吸入性肺炎的基礎疾病

?神經系統疾病：腦血管疾病、路腦神經病變、巴金森氏病、老年痴呆、意識障礙等；

?長期卧床；

?口腔疾病：人工假牙、口腔乾燥、口腔腫瘤；

?胃食管疾病：食管憩室、食管運動功能障礙、食管腫瘤、胃食管反流、胃切除術後；

?醫源性因素：鎮靜劑或安眠藥的過量使用、引起口乾的藥物使用、不適當的鼻飼管的應用等。

卒中相關性肺炎

原無肺部感染的腦卒中患者所罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎症。其發病群體為卒中患者，和卒中後機體的功能障礙有極為密切的關係：如卒中後腦損傷所致免疫功能降低；意識和/或吞咽障礙所致誤吸等。

疾病特點

發病群體為腦卒中患者；腦卒中後腦損傷所致免疫功能降低；意識和/或吞咽障礙所致誤吸；多種細菌混合感染多見，厭氧菌佔一定比例；而且疾病過程中病原體往往多變，病原學檢查難度較大，易出現多重耐葯菌；病情遷延、易反覆，預後差。

四

吸入性肺炎的常見危險因素

?吞咽因素：10%的50歲以上人主訴吞咽困難。老年人口咽/食管功能紊亂。

?咳嗽反射減弱：咳嗽反射隨年齡增長而逐漸下降。

?胃食管反流：易造成誤吸。

?口咽定植菌的負荷量大：嚴重合併症、日常生活活動能力下降、營養不良、鼻飼等會影響口咽細菌定植。

?機體防禦機制下降：呼吸道防禦機制、特異性和非特異性細胞和體液免疫機制，對防治微量吸入後感染有重要意義。

?氣管插管拔出後和上氣道塌陷：呼吸道局部防禦功能減弱。

吸入性肺炎的當前誤區

不知道吸入性肺炎很常見；不能鑒別吸入性化學性肺炎和吸入性細菌性肺炎；傾向於認為所有誤吸的肺部併發症都是感染性的；無法識別吸入性感染性肺炎的病原譜；誤解必須目睹誤吸才能建立診斷。

五

診斷

常見體征

兩肺可聞及濕啰音，可伴有哮鳴音，有時可有局限性肺實變體征；嚴重者可發生ARDS。

輔助檢查

血常規：白細胞增多，中性粒細胞增加；重度感染時反有下降。

影像學表現

誤吸後1~2小時出現兩肺散在不規則片狀、邊緣模糊陰影，常見於中下肺野，右肺多見。

發生肺水腫出現片狀、雲絮狀陰影融合呈大片狀、從兩肺門向外擴散，以兩肺中內帶為明顯，與心源性急性肺水腫的X線表現相似，但心臟大小和外形正常，無肺靜脈高壓徵象。

卧位患者發生AP，最常見部位是上葉後段、下葉背段。半卧位或坐位患者的AP，最常見部位是下葉肺底段。

如果AP得不到積極有效的治療，可能在肺內形成空洞或膿腫。

注意：不一定非得有誤吸的證據才考慮吸入性肺炎診斷。即誤吸不一定有明確的臨床癥狀，如咳嗽、咳痰、嘔吐等。

實際上，「沉默性」誤吸並不少見，即便是正常人。急性腦卒中患者中，約有2%~25%存在「沉默性」誤吸。

六

預防措施

積極防治腦卒中，延緩老年人卧床不起的發展，慎用鎮靜、抗精神病藥物，對減少老年卧床不起患者發生吸入性肺炎有重要意義。

藥物預防

?辣椒素：可改善吞咽反射，有助於預防AP。

?葉酸：對於葉酸缺乏者，補充葉酸是一種預防措施。

?茶鹼：可使吞咽反射的潛伏期明顯改善。

?ACEI：增加咳嗽反射及吞咽反射的敏感性。

康復訓練

?管飼飲食；

?正確的鼻飼，是減少誤吸的重要方法之一；

?每次管飼前回抽胃液，確保飼管位置正確；並聽腸鳴音，判定胃腸蠕動情況；

?管飼前，將患者的床頭35~40°，每次管飼150~300 ml，保持床頭太高1~2 h，以防反流；

?管飼前予以翻身、叩背、徹底吸盡痰液，管飼後30 min內盡量避免深部吸痰。

七

吸入性肺炎的治療

一般性措施

?防止食物或胃內容物吸入

?迅速弄清並去除病因

?通暢氣道，糾正缺氧

?糾正血容量不足

?試用糖皮質激素，有人認為在誤吸12小時內使用大劑量糖皮質激素3~4天，有利於肺炎吸收

抗感染治療

早期、有效的抗菌治療。

注意：應該區別化學刺激性吸入性肺炎和感染性吸入性肺炎。前者一般來說應用抗菌藥物並無必要；而恰當地應用抗菌藥物是治療感染性吸入性肺炎的重要環節。

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