福爾摩斯陳：醬油色血樣的偵探之路

最新 05-14

陳園園河南省直第三人民醫院檢驗科

【前言】

溶血是檢驗科日常工作中常見的不合格樣本性狀，它會導致很多項目結果異常，因此我們遇到這樣的標本都會要求臨床重新采血複查，並且會解釋為：可能是采血不順引起。但是，當護理人員嚴肅申明采血順利、采血管無污染、無過期、無進水、未使用注射器時…你該怎樣回答？

【案例經過】

一天下午值班時，收到一套急診生化，離心後發現3管全部顯示重度溶血（圖1）。趕緊緻電臨床告知需要重新采血。幾分鐘後護士回復：采血一切正常。我遲疑了一下，確實很少見由於采血導致的這麼紅的樣本，會不會是血管內溶血呢？！放下電話，趕緊查找了相關知識點，坐等明日復抽的樣本結果。

第二天，病房送來了重抽的樣本，典型醬油色（圖2）。出於重視，護士長還送來了透析液查電解質，排除了產品質量問題（低滲透析液會引起溶血）。標本檢測結果如下（圖3）：

圖1

圖2

圖3

結果顯示：Hb 109 (120-175g/L)輕度貧血，生化項目CK-MB/CK比值為8%，與LDH增高不成比例，基本排除了心臟疾病。AST增高，其他肝功能指標正常，排除了肝臟問題，升高可能為溶血造成。LDH高至1000多，首先看膽紅素是否超過中位數以上或者參考範圍。增高考慮溶血性貧血[1]，不增高就需要進一步考慮惡性疾病。如果是惡性腫瘤疾病，CK-MB比值應該是上升至幾十，甚至比例倒置。而本例CK-MB比值不支持，排除惡性疾病。膽紅素不增高，排除溶血性貧血可能。考慮到這，我已經懵了。不斷猜測，不斷被檢測指標推翻。到底是什麼原因導致的溶血，以及該如何向臨床大夫解釋這樣的結果呢？一定有什麼地方我沒有注意到！查看病人病歷：糖尿病、高血壓、慢性腎病規律透析。1小時前透析中突然出現後背痛、腹脹，伴大汗、周身不適。讀到這我心裡隱隱有了答案：透析引起的血管內溶血。由於有後背痛，鑒別診斷了心肌梗死，而心電圖與心梗三項結果不支持。當日病歷還指出：床旁透析濾出液呈粉紅色，考慮急性血管內溶血。至此，診斷明確，好像沒有再糾結的理由了！

但我還有疑問：肉眼所見溶血或者黃疸，為何膽紅素不增高？質控沒問題，其他病人結果沒問題，複查一致。帶著求知的慾望向臨床尋求幫助，主管大夫告知他們也正在積極查找原因。可能考慮與透析液中消毒劑殘留，或透析機溫度敏感器失靈導致透析液溫度過高有關，或者血泵的物理擠壓導致紅細胞破裂[2]。我建議病人再留尿檢查一下（透析病人少尿，第一次未查），1日後檢測了尿常規，3日後病人於透析前抽血複查全套。結果如下圖4：

圖4

【案例分析】

溶血按照部位分為：血管內與血管外[3]。鑒別如下：

血管外溶血，紅細胞破裂釋放Hb，進一步分解為珠蛋白與血紅素。血紅素再分解為鐵和卟啉，卟啉分解為遊離膽紅素，在肝臟里形成結合膽紅素，再經過肝腸循環還原成尿膽原，部分隨尿排出，尿檢結果顯示尿膽原陽性。所以血管外溶血會有高膽紅素血症、總膽紅素增高、尿膽原、糞膽原增高。血管內溶血紅細胞破裂釋放Hb，由於缺乏肝臟代謝酶不能進一步分解，遊離於血管中。大部分Hb與結合珠蛋白結合，分子量變大，不能從腎小球濾過，少部分隨尿排出形成Hb尿。極少部分被近端小管重吸收後會分解為珠蛋白、鐵、卟啉，部分鐵會以含鐵血黃素沉積在腎小管最終形成含鐵血黃素尿。因為紅細胞破裂，尿檢結果顯示：隱血陽性、紅細胞陰性、尿蛋白陽性。因為Hb分解為卟啉的很少，所以遊離膽紅素少，最終血檢顯示膽紅素不增高、尿膽原陰性。

終於清楚了，病人醬油色血樣提示高Hb血症(血管內溶血)，結合病史排除了其他如PNH、輸血、低滲性溶血的原因。背痛可能跟Hb尿不易從腎小球濾過，堵塞小血管有關。急性起病為正色素性貧血；LDH高為血管內溶血造成，複查後未完全降至參考範圍是由於病程尚短還需持續濾過，且病人有腎臟等其他基礎疾病也會使其升高。複查後血P上升是因為透析前采血，腎排P量減少。因為持續濾過，AST已恢復正常。尿檢結果符合血管內溶血表現，如前所述。病人所有的結果都對上了。至此，我心方安。聯繫主管大夫後，大夫表示感謝，並約定出院前再複查。

【總結】

1．檢驗人員需要與臨床緊密溝通，共同學習，促進臨床與醫技的關係融洽，不斷提升我們的服務品質和學科地位。

2．檢驗科大多分為各專業組，面對病人的結果，往往不能全面分析，這也是臨床急需檢驗醫師的原因。每一位檢驗師都應掌握科室的所有項目，聯動思考，為臨床解答疑惑。

3．不能只注重特檢項目或腫瘤指標，常規類項目里實有大乾坤，只要你仔細分析，一定會有收穫。

4．醬油色或咖啡色血液尿液應立即聯想到血管內溶血，臨床上不常見，溶貧的篩查項目基層醫院也不易開展，如果我們能利用其它項目結合病史得出結論，未嘗不是一種好的學習方法。

【參考文獻】

[1] 付蓉.後天獲得性溶血性貧血[J].中國實用內科雜誌,2009,29(07)：596-599.

[2] 趙春米.血液透析急性併發症的病因及處理體會[J].基層醫學論壇，2014,18（13）：1766-1767.

[3] 許文榮，王建中.臨床血液學與檢驗[M].北京：人民衛生出版社，2008:191.

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編輯：李觀華審校：陳雪禮

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