五家醫療機構都誤診了四肢癱瘓——誰在醫療體系中挖了溝

生命的最後18個月。5000多頁電子病歷。19家醫院、診所和康復中心。5家醫療機構誤診四肢癱瘓。

數字描述了一場發生在美國的醫療照護悲劇。

患者肯尼斯的真實經歷被發表於2018年5月3日的《新英格蘭醫學雜誌》，折射出當前醫療照護在客觀體系和主觀態度上存在的不足。它們如同道道鴻溝，橫亘在醫療照護及其需求者之間。

一部漫長曲折的求醫記

肯尼斯去世時只有68歲，朋友們卻都說他像極了他91歲臨終時的老父親。衰老不僅僅來自時間的流逝。肯尼斯數十年來病魔纏身，比如因心律失常性心肌病曾被植入除顫器，因巨大絨毛狀腺瘤曾接受結腸次全切除術，同躁狂症和抑鬱症更是抗爭了50年之久。

命運對他的捉弄不止於此。一年半前一場突如其來的車禍把肯尼斯送進了醫院，當時肯尼斯語無倫次，還出現了尿失禁。幾天後，肯尼斯訴說頸部和手臂疼痛，但未引起注意，主管醫生將其轉至一家精神病醫院治療。到了精神病醫院，肯尼斯的疼痛沒有好轉，醫生出於安全考慮將他整月限制在輪椅上，隨後又將其轉到一家康復機構。

康復機構倒是聽了肯尼斯的疼痛主訴，進行了頸椎X線檢查，結果為「輕度退行性改變」。醫生開了鎮痛葯和鎮靜劑與精神藥物聯合應用，藥物起了作用。無論家屬在什麼時間給肯尼斯打電話，都會被告知他患者正在睡覺。甚至當肯尼斯的妹妹來到醫院，對他過度鎮靜的狀態提出疑問時，護士還不以為然，因為「他就像大腦和身體脫節了」。

其後連著三家醫療機構都忽視了肯尼斯的四肢癱瘓狀況，後來他因「腸梗阻和腎功能衰竭待查」轉入地區醫院。在這裡，他的頸部以下癱瘓仍然沒有得到重視。在此期間，肯尼斯的一位學醫的遠方兄弟來電詢問是否做了神經系統檢查，得到的答覆是「他來這裡是為了做胃腸道檢查」。醫生給肯尼斯拍了腹平片後完成了檢查，出院診斷寫著「急性麻痹性腸梗阻及尿瀦留」。隨後肯尼斯轉入另一家康復機構，導尿管治療有效但高纖維飲食效果不佳，於是又轉到另一家醫院。

這一次，在肯尼斯遠方兄弟的堅持下，醫生給肯尼斯做了四肢的神經檢查，自然也發現了問題。醫院安排了會診，可離奇的是，請的是精神科醫生。該醫生認為，肯尼斯癱瘓的病因是「精神性運動遲滯」，更換其精神藥物可能會有療效。出於對患者家屬意見的尊重，他還是推薦了神經科會診。

神經科醫生原打算對肯尼斯的頸椎做STAT成像，因為神經學檢查發現有明顯的脊髓病變，可惜他體內有除顫器無法進行磁共振檢查。在遠方兄弟的敦促下，肯尼斯又被轉到一家三級醫療中心。終於，CT脊髓造影給出了肯尼斯癱瘓的原因：「多處椎間盤突出伴頸3-頸5脊髓嚴重壓迫」。神經外科手術後六個月，肯尼斯的頸痛緩解，一隻手的手指也能動了。

然而故事還沒有結束，病痛仍然繼續。數月用藥使肯尼斯長期處於恍惚和躁狂中；他多次住院治療「尿膿毒症」，每次都用了數周的廣譜抗生素；感染難治性梭狀芽孢桿菌而導致頑固性腹瀉；最後，嚴重的褥瘡出現了，進展到第四期的褥瘡看上去就如同一個巨大而腐爛的披薩。

最終，萬般無奈的家人花了1萬5千美金雇了飛機把肯尼斯從美國西部接回家，安排他入住當地最好的醫院，在去往西部之前，他的所有治療都這家醫院進行。肯尼斯被診斷出罹患癌症，而且是兩種。此時，醫生們已經回天乏術了。肯尼斯在一家臨終關懷醫院安詳地去世了。

精神疾病患者的非精神類疾病

讀完肯尼斯的求醫故事，最讓人驚訝和不解的是，為什麼這麼多的醫院，這麼多的醫學專家，都無視肯尼斯如此明顯的四肢癱瘓問題？肯尼斯的經歷是極端的偶然事件，我們也無法得知肯尼斯在求醫過程中的全部事實。但可以肯定的是，肯尼斯在漫長的求醫過程中受到了嚴重的身心傷害，值得我們重新審視這個故事暴露出來的問題。

診療偏差，俗稱「誤診誤治」，是臨床上常見的一種工作失誤。造成診療偏差的原因不下百種，很多都發生在個別醫生身上，比如某一方面的臨床經驗不足。同一個患者如果多看幾名醫生，診斷偏差在很大程度上能得到避免。像發生在肯尼斯身上這樣大範圍的診療偏差，它又是怎樣形成的？

故事的敘述者為我們提供了兩個答案。首先，肯尼斯本身罹患多種疾病，特別是還有長期的重度精神疾病史。患有精神疾病的患者在思維、情感和行為等方面有著形式各異的障礙，甚至長期處在被監管和控制的環境中。他們不僅在很多時候都得不到社會的接納，甚至還會受到大眾的嘲諷和歧視。

精神疾病患者受到的歧視並不僅僅源於沒有醫學教育背景的普通人。在臨床診療中精神疾病患者受歧視的現象亦十分普遍，只是醫生的歧視更多地表現在治療疏忽上。一方面，臨床醫生在接受醫學教育的過程中，精神衛生領域始終是學習的薄弱環節，專業知識的缺乏是造成歧視的重要原因；但另一方面，即便是精神科的醫生，在處理伴有其他非精神疾病的患者時，也可能出現對精神疾病治療過於重視以致忽視處理非精神疾病的情況。

重視患者的主訴、現病史和既往史是臨床醫生在接診患者時應當十分注意的事情，詳細的問診是減少診斷偏差的重要步驟。可是凡事都有兩面性。根據肯尼斯生前回憶，在其過去幾十年的就醫經歷中，一旦主治醫生得知他的精神疾病病史後，往往會把控制精神疾病作為診斷和治療的方向。在最後的一年半里，肯尼斯也因為被醫生過度關注精神疾病而應用了大量的鎮靜藥物，不僅掩蓋了頸部脊髓受損的關鍵問題，而且大幅降低了肯尼斯的生活質量。

很多精神疾病患者會因為他人和部分醫生對精神疾病的歧視而產生病恥感，繼而拒絕就醫。肯尼斯是個例外，他先後輾轉了19家醫療機構，其中不僅有2家精神照護中心，還包括7家急症處理醫院、5家急症康復醫院以及5家療養院。肯尼斯積極配合了醫生的治療，並且他的家人在此過程中也給予了很好的支持。那為什麼肯尼斯仍然沒有得到真正意義上的高質量醫療照護？

醫療體系的割裂和細分

故事的敘述者為我們揭示了比醫療歧視更深刻的原因：醫療照護體系的分割化。換言之，現代醫學在遵循「術業有專攻」而發展出越來越繁多和細分的專業領域後，彼此之間的聯繫卻並沒有隨之加強，不同的專業大都以解決本專業範圍內的疾病問題為主，但多個專業加在一起仍然不能有效地為患者整體提供最好的醫療照護，無法完美地滿足患者的醫療需求。

醫療照護體系的分割化具體表現在兩個方面。其一，專科醫生只關注患者身上屬於本專業的病理問題，而忽視同一患者身上的其他問題。比如，肯尼斯的尿失禁問題被醫生懷疑為「腸梗阻」和「腎功能衰竭」從而做了胃腸道檢查，他的四肢癱瘓問題在做了神經學檢查後仍然被精神科的生懷疑為「精神性運動遲滯」。

特別是對於肯尼斯這類病史複雜的共病患者而言，專科醫生的一些處理並非由於誤診，但這些處理並沒有著眼於解決共病中的主要矛盾。治療方案多了，有時甚至還能誤打誤撞地緩解患者的某些癥狀，使得其他接診醫生誤以為治療有效，從而繼續加劇了診療偏差。

其二，專科化的醫療照護受醫療機構的限制而無法很好地互相協調，共同發揮作用。比如，肯尼斯在轉入第4家康復機構的時候被醫生查出患有缺鐵性貧血，需要行消化道內鏡檢查。儘管該康復機構與另一家醫院在同一棟樓里，內鏡檢查室距離肯尼斯的病房只有約30步的距離，但如果要去做檢查，肯尼斯必須先辦出院，然後再入院。

很多情況下患者在醫院間奔走都是因為醫療資源無法實現共享。在我國，一個典型的例子便是醫療信息的不互通。醫生無法完整地了解患者過去的檢查和治療情況，只能在本院重新進行診療，重複的檢查和治療不僅給患者帶來額外的經濟負擔，也會給患者的身體健康和心理狀態帶來很大的影響。

作者介紹

徐志傑，浙江大學醫學院全科醫學專業在讀碩士研究生，國家三級健康管理師，世界家庭醫生協會（WONCA）會員，《Annals of Family Medicine》審稿人，在《中國醫學倫理學》、《醫學與社會》等學術期刊上發表學術論文40餘篇，《Nature》雜誌上發表通訊文章一篇。主編《醫學人文面對面——最新醫療熱點案例評析》等醫學社會學讀物3本。

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