電休克應提升為抗抑鬱三線治療

醫脈通導讀

前兩輪抗抑鬱治療均應考慮藥物治療、心理治療或兩者聯用，此時電休克治療的收益成本比並不高，常規情況下不宜過早使用。

然而，若患者對前兩輪治療反應不佳，此時電休克則擁有很高的收益成本比。換言之，電休克或應成為抑鬱症患者的三線治療，以及很多難治性抑鬱患者的一線首選治療。

如果抑鬱患者和醫生打算嘗試第三種、第四種甚至第五種抗抑鬱葯和/或心理治療，此時越早進行電休克治療越好。

儘管電休克治療（ECT）針對心境障礙尤其是難治性抑鬱的療效已得到了公認，但由於多方面的原因，除非患者存在某些特殊而緊急的情況，否則電休克在難治性抑鬱治療中的優先順序仍相當靠後，甚至被視為「最後的選擇」。

然而，一項5月9日在線發表於《美國醫學會雜誌·精神病學》（JAMA Psychiatry，影響因子 15.307）的研究則顯示，針對抑鬱症患者，電休克治療應更早加以考慮。

怎樣算更早？兩種其他類型的抗抑鬱治療（如抗抑鬱葯或心理治療）反應不佳後，無論是從療效還是經濟成本的角度出發，電休克即成為性價比很高的治療選擇。

研究簡介

來自密歇根大學的研究者對近年來的高質量臨床研究進行了分析，虛擬創建了抑鬱患者經歷多種抗抑鬱治療的路徑模型，並比較了6個不同時間點（0-5種其他治療失敗後）考慮電休克治療的收益成本比。轉歸指標包括治癒率、有效率、質量調節生命年（QALY）及治療成本（換算為2013年的美元）等。

結果顯示，第一輪抗抑鬱治療首選藥物治療、心理治療或兩者聯合的收益成本比高於電休克。若患者初次治療失敗，第二輪繼續選擇上述治療方案的收益成本比仍然高於電休克。換言之，前兩輪治療均應考慮藥物和/或心理治療，此時選擇電休克似乎操之過急。

然而，一旦前兩輪治療未能緩解抑鬱癥狀，此時很多患者即被視為「難治性」；此時電休克則脫穎而出，擁有很高的收益成本比。換言之，電休克或應成為抑鬱症患者的三線治療，以及很多難治性抑鬱患者的一線首選治療。

看上去，電休克需要更專業的醫療團隊，單次治療花費不菲，但數據顯示，相比於其他治療，電休克可顯著減少患者存在抑鬱癥狀的時間比例，並給患者帶來經濟上的相對獲益。

「儘管選擇抗抑鬱治療手段應高度個體化，參考每位患者的體驗和喜好加以決定，但本項研究顯示，針對抑鬱患者，電休克原則上應更早地進入醫生的視線，或許在第三輪治療時即應考慮。」研究第一作者Eric L. Ross指出。研究開展時，Ross還是密歇根大學醫學院的在讀博士研究生，本文發表後畢業，進入一個精神科住院醫培訓項目。

「電休克常被患者和醫生視為最後的選擇，」本研究資深作者Daniel Maixner博士指出，「遺憾的是，研究顯示，隨著抗抑鬱治療失敗次數的增加及病程的延長，能夠獲得治癒的患者越來越少。電休克是實現治癒的最有效的手段，很多人提倡提高電休克的優先順序，而我們的研究進一步顯示，早用電休克的性價比更高。」

研究細節

2011年，Ross和Maixner及其同事發現，全國的退伍軍人（VA）抑鬱患者中，只有0.16%接受了電休克治療，不同地區、不同種族及軀體健康狀況的患者差異很大。另一項更新的研究也顯示，患者通常只有在5-7種藥物治療失敗後才會接受電休克治療。

Ross與其同事創建了一個模型，數據來自被視為金標準的STAR*D研究及其他一些隨機對照研究及觀察性研究。綜合各路數據後，據保守估計，接受電休克治療的抑鬱患者中，有一半人可以迅速獲得完全的治癒，但有三分之一會在1年後複發。作為對比，STAR*D研究顯示，第一、二、三、四輪治療分別只能幫助33%、25%、15%和7%的患者獲得治癒。此外，在4年的時間內，電休克治療可使患者受活躍癥狀困擾的時間比例從50%降低至34%。

治療成本方面，每獲得一個質量調整生命年，電休克治療的花費為54 000美元。這一數字看起來不低，但已經遠低於通常被視為閾值的100 000美元。這一數據主要考慮的是治療相關成本，而未考慮抑鬱所致誤工成本及就診的時間和金錢成本。

下一步

Ross指出，研究團隊自己也沒有想到電休克治療將成為三線抗抑鬱治療。本項研究顯示，如果患者和醫生打算嘗試第三種、第四種甚至第五種抗抑鬱葯和/或心理治療，此時越早進行電休克治療越好。

從醫保角度出發，針對電休克費用的報銷也應更早地進入難治性抑鬱患者的治療過程中。

「不同地區電休克的醫保覆蓋情況差異很大，這一現象並不合理，畢竟電休克是最有效的治療手段之一，」另一位研究者Kara Zivin指出，「我們不能因為電休克有不光彩的歷史而限制其在今天的應用，加強醫保覆蓋有助於改善電休克使用不足的狀況。」

文獻索引：Ross EL, et al. Cost-effectiveness of Electroconvulsive Therapy vs Pharmacotherapy/Psychotherapy for Treatment-Resistant Depression in the United States. JAMA Psychiatry. Published online May 9, 2018. doi:10.1001/jamapsychiatry.2018.0768

信源：Study about "shock therapy" for depression suggests more patients should try it sooner. MedicalXpress

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