肝素誘發的血小板減少症

導語

由免疫球蛋白g(IgG)類肝素抗體介導通過血小板Fcγ受體激活血小板引起的藥物反應

作者：沿若

來源：醫學論壇網

肝素誘發血小板減少症是一種凝血藥物-抗血小板因子4(PF4)，由免疫球蛋白g(IgG)類肝素抗體介導通過血小板Fcγ受體激活血小板引起的藥物反應。儘管一直強調非肝素化抗凝治療，最近大家注意力都集中在使用大劑量靜脈注射免疫球蛋白(丙種球蛋白)-IVIG治療肝素誘發嚴重或持續的血小板減少症，由於免疫球蛋白g競爭性抑制抗體誘導- Fcγ受體介導的血小板活化。

肝素依賴性抗體是短暫的，因此，對於有肝素誘發的血小板減少症病史的患者(複查沒有血小板活化抗體)，有十分適用肝素的指征情況下，重新使用肝素治療方案是合適的，在這一過程中有對肝素的強烈提示，例如血管外科手術。然而，當手術很緊急或血小板活化抗體仍然可以檢測到時，問題就複雜化了。

之前報告過對於持續性血小板活化的肝素依賴性抗體的患者，大劑量靜脈注射免疫球蛋白(丙種球蛋白)-IVIG用於再次應用肝素的圍手術期術前管理。

圖1.高劑量靜脈免疫球蛋白預防複發性肝素誘導血小板減少症。

肝素誘導的血小板減少症發生在一位59歲的男患身上，他在接受肝素治療時，有癥狀性動脈粥樣硬化血栓形成，涉及了兩側股骨淺表動脈(圖1A)。該診斷是基於右股骨-腘動脈搭橋手術後血小板計數減少到34000 /mm3，以及對肝素誘導的血小板減少症的抗pf4 -肝素免疫分析和血清素釋放試驗強陽性(在0.1-0.3 U /ml肝素中血清素100%釋放;正常值

13周後，左下肢遠端出現漸進性缺血性壞死，建議行緊急血管重建術。然而，患者的血清仍然顯示100%肝素依賴的血清素釋放(圖1B)，可以通過靜脈內注射IVIG(圖1C)來抑制。因此，患者接受了IVIG治療，劑量為90g，在術前9小時開始，在手術中給予第二次90g劑量。

他在手術中共接受了7000個單位肝素，在肝素治療前，血小板計數為13萬/mm3，在肝素治療後2小時數據不變。手術成功，無血栓併發症，隨後血小板計數減少到112,000/mm3與圍手術期3公升液體管理一致。

從患者身上獲得的連續血清樣本的檢測表明，IVIG治療後血清素釋放試驗結果為陰性(圖1D);這證明了該治療策略成功地阻斷了肝素依賴性抗體的血小板活化。IVIG的血小板抑制作用是短暫的，在1周內血清素釋放試驗恢復到強陽性。

該試驗觀察結果顯示高劑量的IVIG以劑量依賴性的方式抑制了肝素依賴抗體誘導的血小板激活。此外，針對免疫球蛋白g反應的酶聯免疫吸附試驗仍然強陽性(> 2.00光密度單位)，表明丙種球蛋白靜注療法並沒有阻止抗體綁定目標抗原，繼而可能通過抑制血小板Fcγ受體阻止血小板激活。

這一發現提供了一種潛在的用於治療近期肝素誘發的血小板減少症和殘餘血小板活化抗體並需要使用肝素的緊急手術患者的新方法。雖然預測使用IVIG可以抑制體外肝素依賴性血小板激活，但在治療效果上患者個體化差異仍有待確定。

參考文獻：Theodore E. Warkentin, M.D.et al.Intravenous Immune Globulin to Prevent Heparin-Induced Thrombocytopenia.May 10, 2018.N Engl J Med 2018; 378:1845-1848

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