字數2842 ·閱讀需要16分鐘 ·歡迎在文末留言

導語：妄是安寧療護患者特別是終末期患者常見的一組神經精神綜合征，與共病率和死亡率密切相關，同時還會導致一系列負性結局，如醫療花費增加、住院時間延長、長期認知功能下降，導致患者、家屬以及工作人員的心理痛苦。

目前對於譫妄管理中的藥物治療尚存在一些矛盾與爭論，特別是在安寧療護中的譫妄管理。

1終末期患者的譫妄是否需要藥物干預？

有些研究者認為對於終末期患者使用抗精神病藥物或苯二氮卓類藥物是不適合的。

首先，他們將譫妄視為臨終過程中不可改變的過程，特別是對於長期處於安寧療護中的患者來說不可避免地會經歷這一過程。一些照料臨終患者的臨床醫師把患者的幻覺和妄想癥狀視為與天堂的親人間的交流以及對於天堂美好的想像，認為這是一個由生至死的轉變過程。事實上，確實有些患者經歷的幻覺與妄想內容是愉快、舒適的，因此很多臨床醫師質疑面對這樣的患者是否需要藥物干預，是否需要把患者拉回到痛苦的現實之中來？[2-3]

其次，有觀點認為這些終末期患者已經瀕臨死亡，因此，積極的治療是不必要的。同時，出於對抗精神病藥物或鎮靜劑可能導致低血壓或呼吸抑制而加速死亡的擔心，可能會被迴避使用這些藥物。此外，有臨床醫師認為由於臨終患者病理生理過程常常是不可逆的，因此對於患者精神狀態的改善也不抱有期望。並且還會認為抗精神病藥物或鎮靜葯還可能加劇譫妄使得患者變得更加混亂或是過度鎮靜[3]。

另一種觀點認為，即使是處於臨終階段的患者，如果出現譫妄癥狀，還是需要使用抗精神病藥物來控制患者的激越、偏執、幻覺等譫妄相關癥狀，並且認為使用抗精神病藥物管理是安全、有效並且通常是適合的。特別是對於激越的譫妄患者應該給予抗精神病藥物以保證其平靜[2]。

同時，即使對於淡漠型譫妄患者或是患者呈現出的幻覺癥狀是愉快的或舒適的，也應該及時使用抗精神病藥物處理。因為很多時候淡漠型的譫妄可能會非常快地轉變為激越型譫妄，威脅到患者自己、家屬與工作人員[2]。

2淡漠型譫妄患者是否需要藥物干預？

淡漠型譫妄是安寧療護患者中譫妄的最常見的類型。主要特徵為嗜睡與活動減少，與激越型譫妄相反[4]。

治療淡漠型譫妄，無論是可逆的還是不可逆的，均需要慎重以及更多的經驗,因為目前尚沒有取得一致性證據。

一種方案為避免使用藥物干預，因為認為通常藥物是導致譫妄的病因或是加重譫妄的原因[5]。此外，很多研究者認為淡漠型譫妄患者缺乏相關的情感體驗，並且認為淡漠型譫妄是不可逆的。還有很多研究者認為淡漠型譫妄對於患者來說有時候是有益處的，可以保護他們面對疾病晚期以及痛苦癥狀的現實。因此，對於淡漠型譫妄認為不需要進行藥物干預[4]。

最近的文獻綜述表明淡漠型譫妄患者其實是存在難以理解的感受、強烈的情緒體驗以及恐懼的感受[6]。一項質性研究描述到「在夢魘中、變換的現實中以及錯誤的解釋中不斷地感受到的巨大的困惑與恐懼！」並且「往往不會理性的去解釋這一切，而是創造出自己的故事來滿足他們感知到的狀況。」[7]

同樣，患者與其照料者對於譫妄的體驗不太一樣。特別是對於淡漠型譫妄，有兩項關於癌症患者譫妄體驗的研究表明淡漠型譫妄患者的痛苦體驗與其他類型的譫妄患者是一致的。但是，照料者則認為激越型譫妄比淡漠型譫妄更加痛苦[8-9]。

對於淡漠型譫妄，最近有證據表明抗精神病藥物（如氟哌啶醇、氯丙嗪）是有效的，並且認為抗精神病藥物可同時改善淡漠型譫妄患者的喚醒功能與認知功能。類似的，淡漠型譫妄患者存在的愉快的或舒適的幻覺與妄想其實很快就可能變成具有威脅與恐懼性的，因此對於這種不穩定並且波動的情況應該給予相關的藥物干預[2]。

3譫妄患者是否可以使用苯二氮卓類藥物？

苯二氮卓類藥物的主要作用為鎮靜、抗焦慮、肌肉鬆弛、抗驚厥。最常出現的不良反應包括過度鎮靜、嗜睡、共濟失調、跌倒、虛弱、噁心、注意力不集中、運動不協調以及順行性遺忘，並且隨著使用時間延長，可能出現戒斷、軀體以及心理依賴的風險[5]。

逆轉興奮作用，即激越型譫妄患者使用苯二氮卓類藥物，不但沒有起到鎮靜的作用，反而出現更加興奮、激越的癥狀，這一點也是目前對於使用苯二氮卓類藥物最有爭議的地方[5]。

其中，一些臨床醫生認為應該在譫妄患者中避免使用苯二氮卓類藥物[10]，一項關於外科手術後譫妄危險因素的研究表明術後譫妄與圍手術期間使用苯二氮卓類藥物存在顯著相關[11]。另一項研究表明勞拉西泮是導致譫妄的獨立預測因子[12]。還有兩項研究也發現苯二氮卓類藥物會導致或加重譫妄[13-14]。一項小的隨機對照研究比較了氟哌啶醇（高效能抗精神病葯）、氯丙嗪（低效能抗精神病藥物）和勞拉西泮（苯二氮卓類藥物）三種藥物單獨使用對於譫妄的療效，結果發現2種抗精神病藥物有確切的臨床療效， 而單獨使用苯二氮卓類藥物不但無效，反而會加重癥狀，包括過度鎮靜、脫抑制、加重意識混亂[15]。因此，建議在譫妄患者中避免使用苯二氮卓類藥物。

另一方面，雖然目前缺乏高質量的循證依據，但有些指南和專家意見中還是推薦使用苯二氮卓類藥物的，如NCCN指南推薦在激越型譫妄的患者如果對於氟哌啶醇療效不佳時可以增加使用苯二氮卓類藥物[16]。同時也指出治療劑量的抗精神病藥物通常可以防止勞拉西泮所帶來的逆轉興奮作用[16]。儘管推薦使用苯二氮卓類藥物，但是NCCN指南同時也強調對於譫妄患者，不應首先使用苯二氮卓類藥物[16]。

而對於苯二氮卓類藥物的逆轉興奮作用，有專家則建議繼續使用苯二氮卓類藥物快速的滴定至更高的劑量，通常可以控制這種逆轉效應[5]。

即使對於不可逆激越型譫妄患者來說，有專家認為使用苯二氮卓類藥物的獲益將超過其使用風險。並且強調使用苯二氮卓類藥物並不是姑息鎮靜，而是使用最小有效劑量來緩解譫妄激越的癥狀。

另一個爭議的問題是使用苯二氮卓類藥物是否會導致醫源性的加速死亡，但是目前尚未有證據表明使用苯二氮卓類藥物會直接加速死亡[5]。

最近一項發表在JAMA上的隨機對照研究，針對處於安寧療護中的晚期癌症患者的譫妄管理，比較勞拉西泮合併氟哌啶醇與單葯氟哌啶醇的療效進行比較，研究結果發現合併使用勞拉西泮對於譫妄患者的激越癥狀改善更佳[17]。

此外，很多臨床經驗表明當患者臨近死亡並出現不可逆的激越型譫妄，會有肌肉緊張、肌陣攣、癲癇等風險，這會造成患者、家屬、照料者極大的痛苦。這些癥狀是患者所不願經歷或是想留下記憶的。同樣，家屬與照料者也不願看見患者這些激越、混亂的癥狀。因此，對於這些瀕死患者存在的激越型譫妄，治療目標為減輕患者的激越、肌緊張以及減少患者癲癇的風險，而苯二氮卓類藥物是控制這些癥狀的理想藥物[5]。

4結語

對於譫妄患者，特別是處於安寧療護環節的譫妄患者，目前在藥物治療上尚存在很多的爭議，由於缺乏高質量的研究證據，因此並沒有形成一致的臨床指導意見。藥物使用面臨著收益與風險的雙重境遇，需要臨床醫生的個體化決策。特別是對於終末期的患者，臨床醫生必須與家屬討論（如果患者有清楚的時候），向他們解釋藥物干預的優缺點以便更好地尊重他們的意願，為患者提供舒適的癥狀控制。臨床醫生必須要仔細地權衡並制定出最佳的管理臨終患者譫妄的策略，保存對於患者的尊嚴以及個體與家人的獲益。

參考文獻

[1]BREITBART W,ALICI Y.Agitation and delirium at the end of life:"We couldn"t manage him"[J].JAMA,2008,300(24): 2898-2910.

[2]CHOCHINOV H M,BREITBART W.Handbook of psychiatry in palliative medicine[M].Oxford University Press,2009:84-85.

[3]KEHL K A.Treatment of terminal restlessness:a review of the evidence[J].J Pain Palliat Care Pharmacother,2004,18(1):5-30.

[4]HOSKER C,WARD D.Hypoactive delirium[J].BMJ,2017,357:j2047.

[5]IRWIN S A,PIRRELLO R D,HIRST J M,et al.Clarifying delirium management:practical,evidenced-based,expert recommendations for clinical practice[J].J Palliat Med,2013,16(4):423-435.

[6]FULLER V.Delirium recall-an integrative review[J].J Clin Nurs,2016，25(11/12):1515-1527.

[7]DARBYSHIRE J L,EREIG P R,VOLLAM S,et al."I Can Remember Sort of Vivid People...but to Me They Were Plasticine." Delusions on the Intensive Care Unit:What Do Patients Think Is Going On?[J].PLoS One,2016,11(4):e0153775.

[8]BREITBART W C,GIBSON A,TREMBLAY A.The delirium experience:delirium recall and delirium-related distress in hospitalized patients with cancer,their spouses/caregivers,and their nurses[J].Psychosomatics,2002,43(3):183-194.

[9]BRUERA E,BUSH S H,WILLEY J,et al.Impact of delirium and recall on the level of distress in patients with advanced cancer and their family caregivers[J].Cancer,2009,115(9):2004-2012.

[10]AGGARWAL R.Delirium and benzodiazepines[J].Curr Psychiatr,2011,10(10):4.

[11]MARCANTONIO E R,JUAREZ E,GOLDMAN L,et al.The relationship of postoperative delirium with psychoactive medications[J].JAMA,1994,272(19):1518-1522.

[12]PANDHARIPANDE P,SHINTANI A,PETERSON J,et al.Lorazepam is an independent risk factor for transitioning to delirium in intensive care unit patients[J].Anesthesiology,2006,104(1):21-26.

[13]DUBOIS M J,BERGERON N,DUMONT M,et al.Delirium in an intensive care unit:a study of risk factors[J].Intensive Care Med,2001,27(8):1297-1304.

[14]PANDHARIPANDE P P,PUN B T,HERR D L,et al.Effect of sedation with dexmedetomidine vs lorazepam on acute brain dysfunction in mechanically ventilated patients:the MENDS randomized controlled trial[J].JAMA,2007,298(22):2644-2653.

[15]BREITBART W,MAROTTA R,PLATT M M,et al.A double-blind trial of haloperidol,chlorpromazine,and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalized AIDS patients[J].Am J Psychiatry,1996,153(2):231-237.

[16]National Comprehensive Cancer Network(NCCN).NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Palliative Care.MS22-23.Version 1.2018[EB/OL].(2017-12-19)[2018-03-01].https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/palliative.pdf

[17]HUI D,FRISBEE-HUMES,WILSON A,et al.Effect of Lorazepam With Haloperidol vs Haloperidol Alone on Agitated Delirium in Patients With Advanced Cancer Receiving Palliative Care:A Randomized Clinical Trial[J].JAMA,2017,318(11):1047-1056.

來源｜醫學空間戰略合作夥伴《醫學與哲學》2018年第39卷第4B期總第595期，第21-22,29頁，轉載請標明出處。

醫學空間-讓連接有價值

四大主版塊：MS.TV，醫學文獻，行業資訊，醫友圈

喜歡這篇文章嗎？立刻分享出去讓更多人知道吧！