ALP這個臨床常見的指標，能預測卒中患者的預後嗎？
中國之聲
中國原創研究再登Stroke雜誌
鹼性磷酸酶（ALP）與腎衰竭患者不良心血管事件的風險相關。然而，很少有數據表明ALP對腎功能正常的卒中患者結局的影響。《卒中》（Stroke）雜誌5月刊發表了一項由首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經內科王擁軍教授團隊開展的中國原創研究，探討了腎功能保留的腦卒中患者血清ALP水平與臨床結局之間的關係。本文將簡介研究結果，並邀請研究團隊，為我們講述研究的臨床意義以及科研背後的故事。
研究團隊主要人員
王擁軍教授
通訊作者
宗黎霞
共同第一作者
王獻偉
共同第一作者
研究簡介
首都醫科大學附屬北京天壇醫院神經內科開展的這項研究結果提示，在腎功能正常的卒中患者中，ALP可能是腦卒中後全因死亡、腦卒中複發、複合終點和不良功能預後的獨立預測因子。研究者從中國國家卒中登記中心納入了16367例腎功能保留的腦卒中患者用於現狀分析，根據ALP五分位數分成5組。複合終點包括複發性卒中、心肌梗死、其他缺血性血管事件和全因死亡。較差的功能預後定義為改良蘭金（Rankin）評分為3到6分。研究人員採用多變數Logistic回歸分析血清ALP與1年全因死亡率、複發性腦卒中、複合終點和不良功能結局之間獨立的相關性。
16367例受試者的平均年齡為63.9歲，其中63.3%為男性。ALP水平為最高五分位數（＞98 U/L）的受試者，全因死亡、複發性卒中、複合終點及不良功能預後的1年發生率分別為12.6%、5.7%、14.4%和27%。與最低ALP組（≤59 U/L）相比，最高五分位數組調整後全因死亡的比值比為1.36[95%置信區間（CI）1.10~1.68]，複發性卒中的比值比1.45（95%CI 1.11~1.90），複合終點的比值比為1.35（95%CI 1.12~1.63），不良功能結局的比值比為1.36（95%CI 1.17~1.60）。對於所有的結局，年齡、性別和飲酒與ALP之間沒有顯著的相互作用（P≥0.10）。（扈妍譯）
提出科學問題
終末期腎病患者死亡率明顯高於一般人群，心血管病是其主要死亡原因。除外傳統危險因素，疾病特有的危險因素也是終末期腎病患者發生心血管病的重要因素，其中鈣磷代謝異常、異常血管鈣化與心血管病的相關性受到越來越多的關注。ALP的功能之一是催化焦磷酸鹽水解，後者是一種鈣化抑製劑。研究發現，終末期腎病患者血清ALP升高導致焦磷酸鹽水解增多及血管鈣化增加，可能是該類人群心血管病發生風險增高的機制之一。那麼在腎功能正常的人群中，一定程度的ALP升高是否與心血管疾病風險相關呢？
卒中是一種高死亡率和高致殘率的心血管疾病，中國是世界範圍內卒中疾病負擔最為嚴重的國家。卒中的二級預防對於減少卒中複發、死亡及致殘至關重要。ALP作為臨床常規生化檢查之一，是否能夠預測卒中的臨床結局呢？
基於上述兩個問題，我們查閱文獻，發現在一般人群中，ALP升高與心血管病的發生相關；關於ALP與卒中預後的研究較少，且這些研究並沒有排除腎功能減低的患者。為此，我們假設在腎功能相對保留的卒中患者中ALP與卒中後的臨床結局有關，並利用我們的卒中登記資料庫來驗證這一假設。
挖掘資料庫，找到創新點
我們這一研究問題的提出，最初萌芽於閱讀文獻時。瀏覽文獻時偶然看到ALP與終末期腎病患者心血管病風險增高相關，而作為一名神經科醫生最常遇到的臨床問題就是如何有效預測卒中的發生及預後。當懷著這樣的臨床問題發現這樣的研究結果時，最為直覺的反應便是ALP這一指標能否預測卒中發生和預後。接下來便是查閱文獻，看看是否已有研究回答這一問題，並找出自己可能的創新點。所以，帶著臨床問題閱讀文獻是找到科研創新點的方法之一。此外，大量閱讀文獻本身也是找到科研創新點的重要途徑。一方面從文獻中我們可以看到同行們最為關注的研究問題， 另一方面從文獻中我們可以看到別人研究中的缺點和局限性。我們還可以反覆研讀現有指南，發現尚無定論和缺乏證據的研究點。最為簡單卻很有意義一點是，藉助於我們的龐大資料庫，發表中國的疾病特徵數據。
臨床意義
本研究發現，在腎功能保留的卒中患者中，ALP與卒中後全因死亡、卒中複發、複合心血管事件及不良功能預後有關，提示ALP升高可能是卒中不良預後的相關因素之一。但由於我們的研究只是觀察性研究，缺乏對這一相關性背後的機制探索，目前這一方面的研究也比較少，我們對這一結論的解釋仍需謹慎。關於血清ALP水平升高是否可以作為預測卒中預後獨立危險因素，仍需大量大樣本的前瞻性研究來驗證；而將血清ALP水平升高作為分層因素指導卒中二級預防更是為時尚早、缺乏證據。
本研究的重要意義在於提示臨床研究工作者關注ALP與卒中不良結局的相關性，並進一步探索其內在機制。
科研是成長為一名卓越的臨床醫生的必修課。這次科研經歷的各個環節，包括提出科學問題、查閱文獻、方法設計及寫作過程等，我都得到了團隊成員的精心指導和嚴謹建議。印象最為深刻的是同事和老師對於細節的重視，文章中任何一點疏忽，比如圖表格式、空格、連接符等的不一致都會被一一糾正，我從中看到了一個科研工作者的認真和嚴謹。此外，討論問題時直言不諱，對於爭議問題互不相讓，這種嚴謹而寬容的學術氛圍也讓我更加端正了學術態度。收穫是不言而喻的，但最重要的是堅定了我求知、探索的心。
——宗黎霞
後記
