0.66毫米誤差螺絲和不翼而飛的風擋玻璃 28年前的英航5390號航班

圖1、漫畫描繪了機長當時的窘境

文/喬善勛

滿載乘客的飛機在高空失控，飛行員則趴伏在脫落了玻璃的駕駛艙外，駕駛艙內還有三名驚慌失措的空服人員抱著他的雙腿。一旁的副駕駛則要想辦法儘快降落在最近的機場，89名乘客和機組人員命懸一線。這樣令人驚悚的畫面就出現在1990年英國航空5390號航班上，為什麼會發生如此詭異的事件。後續的調查不僅顯露出機務人員的維修失誤，還為以後預防意外開拓了新的方法。

英國航空5390號航班是從英國伯明翰國際機場（Birmingham Airport）飛往西班牙馬拉加機場（Málaga Airport）的定期航線。1990年6月10日，該航班由英國宇航公司（British Aerospace）生產的BAC-111型客機（註冊編號：G-BJRT）執飛。航班機長為42歲的蒂姆·蘭開斯特（Tim Lancaster），他擁有21年商業飛機駕駛經驗11,050小時飛行經驗。副駕駛為39歲的艾奇森（Alastair Atchison），他擁有7500小時飛行經驗。

副駕駛艾奇森在臨起飛前圍繞飛機巡視了一圈，檢查機身外側有無異常，這是他第一次加入該航線班組執行飛行任務，他早上剛從曼切斯特趕來。機長蘭開斯特在駕駛艙內翻閱飛機的維修手冊，他通過維修記錄他得知飛機在臨飛行的前一天進行過維修。飛機剛剛更換前風擋玻璃並無大礙。當地天氣晴好，飛行員通過和塔台的通話得到放行指令起飛。

BAC-111型飛機被譽為飛機中的吉普車，這種機型的飛機保養容易而且很堅固耐用，飛行的安全記錄表良好。飛機起飛程序由副駕駛艾奇森負責，他將客機爬升至設定高度，才轉由機長蘭開斯特接手操作。飛機爬升兩分鐘後，飛行員切換到自動駕駛模式，兩名飛行員都鬆開了肩部安全帶，蘭開斯特甚至鬆開了腰部的安全帶，這為以後的災難留下了安全隱患。飛機經過13分鐘的爬升，來到1.73萬英尺的高度。

一瞬間飛機境況急轉直下，駕駛艙左前風擋玻璃突然掙脫窗框飛離機體，在經歷了爆炸性減壓後，艙內空氣承受不了水蒸氣，釋放在駕駛艙中形成霧狀，旋即艙內彌散著一陣白霧，一旦水霧消散，在同樣的高度下人就會進入缺氧狀態。剛開始人的反應速度會減緩，形態也出現變化，就好像剛喝酒的樣子，行為能力也會越來越差，思考速度和反應速度也越來越遲緩，最後開始無法集中注意力，陷入昏迷狀態，再持續缺氧就會導致死亡。

圖2、5390號航班同型號的英國航空客機

飛機顫動著向下俯衝飛行，副駕駛艾奇森要在時速350海里的強風下控制好飛機，倒霉的機長被壓力差吹到了窗外。強風將蘭開斯特緊貼在駕駛艙外，他的雙腿卡住了駕駛桿並向前推，這一帶動作切斷了飛機的自動駕駛模式，並讓飛機開始向下俯衝。現在只有艾奇森才能處理好這一切，此時的飛機在時速400海里。空服員奈喬格登看到機長被吸出機外，他急忙跳過去勾住機長的腳，在機長完全飛出機艙之前抓住他。

蘭開斯特不僅要承受強風還有飛機外攝氏零下17度的嚴寒。艾奇森通過無線電試圖發出「Mayday」緊急情況的訊息，航管中心雖然能聽到他的呼救，但在強風中他們根本聽不到什麼有效的信息。機長的雙腳還抵著駕駛桿，他們駕駛著飛機搖搖晃晃穿越著數條全球最繁忙的國際航線，這大大增加了撞機的風險！艾奇森也是第一次和這個機組共同執行任務，無形當中增加了難度係數。

經過一段時間的操作，他終於控制住了油門操縱桿，空服員約翰也趕過來和奈喬格登合力將機長的雙腳拉開油門操縱桿，但艾奇森並未減慢速度，反而繼續下降飛機的高度。他很快就駕駛飛機降低到不需要氧氣輔助的高度，在高海拔的區域呆太久會有缺氧的風險，而且這架上了年頭飛機的氧氣輔助裝置也不夠全部旅客使用。空速表迅速亮起了紅燈，客艙內的另外兩名空服員正在協助旅客做必要時的逃生準備，現在飛機隨時可能緊急迫降。

副駕駛艾奇森在嘈雜的環境中向地面報告緊急情況，他們在2分半鐘之內俯衝到了1萬1千英尺，但拉平飛機後減速到時速288海里，機長的身體也從機頭的位置滑落到了機身側面。空服員賽門從客艙後面終於走到了駕駛艙內，他先將腳固定在椅背上替換下已經受傷的奈喬格登，隨後抓住機長的腳踝。

賽門和艾奇森面臨一個困難的選擇，如何處理沒有生命跡象的機長。艾奇森要求賽門和約翰抓緊機長，一旦在這個位置放開機長，蘭開斯特會飛到機翼上緣附近，可能會損毀邊緣的機翼，即使飛越機翼，也會捲入發動機造成發動機空中停車，機毀人亡。

艾奇森操控飛機下降到1萬1千英尺，沒有機長在一旁輔助操作，緊急降落程序手冊也被風吹走，他完全是依靠記憶和以往的操作經驗控制飛機上的儀器系統。在與地面失聯7分鐘後，他第一次聽到航管中心的回話，通過和地面的聯繫他希望降落在自己熟悉的蓋特威機場。不過航管中心還是建議他降落在較近的南安普頓機場，艾奇森和南盤普頓航管中心取得聯繫並通報了英航5390的基本情況，要求航管人員引導緊急降落。航管員朗多立刻聯絡機場的緊急救援單位，機場的消防和醫療救援團隊立刻運作起來。

艾奇森通過交流得知南安普頓機場的基本數據，他擔心飛機超過了降落重量的上限。飛機在起飛的時候已經加滿燃料準備飛往西班牙。如果跑道長度不夠的話，會帶來更多的麻煩。一般情況下，所有航空公司在培訓飛行員時，都是兩名飛行員同時受訓，一個負責操控飛機，一個負責排除緊急狀況，不過這一次只能依靠艾奇森一個人，艾奇森最後收到塔台給予優先降落許可，航管員朗多也在盡自己最大努力引導艾奇森進行緊急迫降。最終艾奇森力挽狂瀾於既倒，駕駛著飛機安全著陸，停下飛機的他喜極而泣，心情久久不能平復。

圖3、正在治療的機長

當地時間上午8點55分，英國航空5390號航班平安降落在南安普頓機場02跑道上，緊急救援車輛旋即圍在飛機旁邊，乘客立即撤離，機長蘭開斯特被送往當地醫院。機長蘭開斯特在求生時承受了巨大痛苦，首先身體被吹出機外時承受了巨大衝擊力以及1萬7千英尺環境下的嚴寒和缺氧狀態。我們知道每上升1千米，溫度就會下降6攝氏度，零下17度的環境加上強風，迫使他的體溫迅速流失。

幸運的是蘭開斯特送醫及時，南安普敦綜合醫院診斷後發現他的身體多處受傷。包括凍傷、割傷，及撞擊引致身體多處骨折，除此之外並無大礙。當時摟著蘭開斯特的空服員奈喬格登則有臉部和左眼凍傷及手臂脫臼。機上其他人沒有受傷。蘭開斯特經過五個月的時間治療康復了身體，他甚至還返回了飛行崗位。毫無疑問，英航5390號航班創造了兩個奇蹟。

事故的調查剛剛開始，就在危機發生的同時，意外事件調查小組就立刻趕赴南安普頓了解情況。在機場，調查人員圍繞飛機開始搜尋相關事故線索。他們初步觀察顯示飛機的窗框並沒有變形，因此排除了飛機在結構缺陷的可能性，而且也沒有玻璃碎片，排除了高空鳥擊事件。調查小組的資深成員科林爬上了駕駛艙玻璃，仔細觀察了事故現場，他只是發現了窗框附近有血跡和幾處不太明顯的凹痕，機身的刮痕也顯示出是玻璃刮過後的痕迹。

科林開始翻閱飛機的維修記錄，得知這架BAC-111型客機在前一天進行過維修並更換了新的風擋玻璃。他馬上奔赴位於伯明翰的英國航空維修中心，並約訪了更換新風擋玻璃的維修技師。科林很快就發現了問題所在，有些飛機是從內部安裝風擋玻璃，用艙內壓力來加以固定，但是BAC-111型客機則是從外部固定上去，如果螺絲釘有瑕疵，機內壓力就會衝破風擋玻璃。相對於從飛機內固定而言，這會使螺栓承受更大的力量，如果從機身內安裝，大部分壓力將作用於窗框而非螺栓。科林對維修技師說是風擋玻璃螺絲的問題，維修技師表示非常震驚，他說換下來的舊螺絲已經扔進了垃圾桶，並更換了全新的螺絲。

科林拿走了這些換下來的舊螺絲帶回去進行研究，對比維修手冊和維修技師的說法，科林著手研究事故的第一步程序。這架英航BAC-111型飛機在前一晚更換的風擋玻璃以及後續發生的連鎖反應。科林發現與螺絲釘的固定程序大約有十三項異常之處，而且只要發現一處並加以改正就可以避免類似的事故發生。

我們把目光轉到6月8日，早上4點左右，技師在維修站值夜班，維修廠里停滿了待修的飛機，這架BAC-111型客機被擠到了維修廠邊緣，他先拆除飛機上的舊風擋玻璃，環境很暗，維修技師很難看清風擋玻璃的情況。他趴在飛機的邊緣，很費力的控制螺絲刀。憑藉以往的經驗，他用來固定風擋玻璃的螺絲釘長度並不達標，但還是勉強能夠固定得住，而且連續四年時間都沒有發生過意外。不過出於責任心的考量，他還是選擇用新的螺絲釘替換了舊的。

維修技師並沒有參考零件目錄所推薦的標準尺寸，而是直接去倉庫里尋找新的螺絲。他在挑選螺絲的時候並沒有拿精確的計量尺子，而是憑藉肉眼進行選擇。他眼力很好，在備件箱里找到和舊螺絲「一模一樣」的螺絲，並向管理員索要了90根7D標準的螺絲釘。

而倉庫管理員馬上就說：BAC-111的風擋玻璃用的是8D標號的螺絲，而且現在倉庫里也沒有7D型號的螺絲。但是技師並沒有理會這一建議，而是堅持要7D標號的螺絲釘，他隨即開車來到機場的另一個備件庫。

時間大約在早晨5點一刻，在備件庫的一個漆黑角落裡他繼續尋找自己想要的螺絲。在昏暗的環境中他挑選了比舊螺絲的直徑小了0.66毫米的備用螺絲，並趕回維修機庫，繼續完成作業。由於安裝的角度有所偏離，他看不出新螺絲釘是否完全契合，並隨手把舊螺絲拋在了垃圾桶里。到了6點鐘，維修技師完成了值班作業打卡下班，並簽字放行，現在這架BAC-111要交給蘭開斯特機長和他的機組成員，而災難則剛剛開始。

圖4、涉事客機經過修復後仍繼續服役

次日早晨，英航5390號航班飛行在1.73萬英尺的高空，客機的密封機殼和稀薄的大氣層之間存在著很大的壓差。在這種強大的壓差下，有瑕疵的機體根本經不起考驗。

對於調查員科林而言，查明當晚的情況僅僅是第一步，他要繼續深入了解這個連鎖效應背後的原因，究竟是單一個案，還是更嚴重事故的開端。一般情況下，航空事故的調查分為兩個部分，第一部分是調查事情本身的原因，通常這個步驟很容易的到答案。第二部分則是發生事故的原因。

為了達到更好的效果，科林決定採用創新的調查方法，他把維修技師請到環境優雅的咖啡館，並邀請了一位行為心理學家輔助調查。以往曾經找來心理學家分析飛行員在壓力下所犯的錯誤，這就是所謂的「人的因素」。調查小組也公布了一份前所未有的意外調查報告，在心理學家的幫助下，科林創新的應用「人為因素」解釋了這樣意外事故發生的原因。他發現維修技師的日常工作壓力很大，導致原本技術嫻熟的工程師可能犯下致命的錯誤，卻依然自信的認為自己做的很正確。

「經驗主義」害死人，應用心理學的方法能更進一步地預防航空意外的發生，有了這樣一份調查報告也許就會在未來避免類似事故的發生。事後，副機長艾奇森以其英雄般的行為被授予女王空中服務價值獎，和英國民航最高獎——北極星獎，而英航5390航班組成員團隊協作奮力救急的壯舉也廣受讚譽。空難改變航空史，有了規範的操作程序，機長們再也不用擔心駕駛艙的窗戶會不翼而飛。

空難悲歌：航空安全背後的故事

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