治咳嗽除了拍胸片，原來還有如此特別的檢查？

那經久不愈的咳嗽，到底哪些檢查是必須的呢？一定需要做胸片或者胸部CT嗎？其實，在慢性咳嗽病因的篩查中，除了胸部影像學如X線或CT檢查，還有一些特別的檢查是醫生診治的好幫手。

「原來還有如此特別的檢查」

之支氣管激發試驗

┃支氣管激發試驗

在 《國人最常見的慢性咳嗽病因，如果它是第二，沒人敢認第一！》中曾提到，對於咳嗽變異性哮喘，僅憑咳嗽這一非特異性癥狀，想要做出診斷是非常困難的。這時候，有一些特殊的檢查可以輔助醫生更好的診斷，例如支氣管激發試驗。

先來回顧一下哮喘的發病機制，哮喘是在不同誘因下，支氣管出現收縮，導致喘息、氣促，或者僅有咳嗽或胸悶癥狀。在哮喘沒有發作時，哮喘患者的肺通氣功能可能完全正常。這種情況下，我們給予受試者某些特殊的刺激，這些刺激會讓有哮喘的患者出現支氣管收縮，肺功能下降，而正常人在接受這些刺激時並不會誘發支氣管收縮，或僅有輕微的生理反應，肺功能也不會出現明顯的改變。通過這種檢查可以幫助將哮喘區分出來，尤其是對於像咳嗽變異性哮喘這樣沒有典型癥狀的哮喘，很有意義。

大家可能會問，支氣管激發試驗會讓哮喘的患者出現氣道收縮，那做這個檢查會不會有什麼風險啊，會誘發嚴重的哮喘發作嗎？

支氣管激發試驗一般不會誘發哮喘發作，大多數人在試驗中或試驗後不會有任何癥狀。不過，吸入的激發物的確有可能會因為引起氣道收縮，導致輕微的氣促、咳嗽、胸悶、喘息、胸痛或頭痛等癥狀。這些癥狀（如果發生）一般情況下非常輕微，持續幾分鐘，在停止試驗後自行緩解或吸入支氣管舒張劑（一類可以使氣道擴張的藥物）後緩解。試驗誘發嚴重的氣道收縮而出現嚴重呼吸困難癥狀的幾率並不大。

為了保證受試者安全的完成檢查，醫生會嚴格把握禁忌症。比如在試驗之前會先測試受試者的肺通氣功能，如果已經有明顯的異常且達到一定的標準，這種情況下發生嚴重氣道收縮的風險高，屬於檢查禁忌。這樣的禁忌症還有好幾項，醫生會嚴格把關。

其次，這項檢查有嚴格的流程。在使用激發物時，不會直接一次性給予一個大劑量，而會從非常小濃度的激發物開始，慢慢逐級遞增，給予每一個濃度的激發物之後，都會複測肺功能。如果受試者在試驗過程中出現任何癥狀，將會得到最及時的響應和治療，當然也會有詳細的應急預案應對最極端情況的發生。

「原來還有如此特別的檢查」

之誘導痰細胞學檢查

在《請記住，這種「支氣管炎」不需要吃抗生素》一文中說到痰（或支氣管灌洗液）嗜酸粒細胞增高達到一定比例是非哮喘嗜酸粒細胞支氣管炎的主要診斷依據。要想取得支氣管灌洗液需要做纖維支氣管鏡，纖維支氣管鏡是有創檢查，侵襲性檢查會讓患者有明顯的不適感。所以，在臨床中，我們常常會通過搜集痰液的方式尋找痰中的嗜酸粒細胞，這種方式無創安全、簡單易行。

可是為什麼要去誘導痰呢，直接把痰咳出來化驗不是很方便嗎？有這種問題的朋友忽略了咳嗽除了伴有咳痰，還有很多時候是無痰的乾咳，對於這類的患者，沒法自發留痰，勉強吐出來的可能只是唾液。就算是有痰的患者，自發咳出痰液中的細胞活性也是低於誘導痰的，標本質量並不高。基於這些原因，誘導痰這項檢查手段應運而生。

誘導痰是通過霧化高滲或等滲生理鹽水的方式，誘導痰液產生。高滲或等滲鹽水誘導痰液產生的機制並不十分清楚，涉及很多聽起來讓人頭暈的醫學術語。對大眾來說，術語不重要，重要的是，這種方式誘導痰的成功率比較高，大約在80-90%。

這項檢查有沒有什麼風險呢？其實，鹽水霧化也有導致支氣管痙攣的可能性。不過，在開始檢查前，會先測試肺通氣功能，同時提前給予支氣管舒張劑來降低風險，保證整個誘導痰的過程順利安全的完成。總的說來，這項檢查安全性很高。

「原來還有如此特別的檢查」

之其他

還有一些檢查可能會在慢性咳嗽的診療中用到，例如支氣管舒張試驗、呼氣流量峰值變異率、呼出氣一氧化氮（FENO）、鼻竇影像檢查、變應原檢查，甚至是纖維支氣管鏡、24h食管PH值-多通道阻抗監測、吞鋇檢查、心臟評估（ECG、動態心電圖、心臟超聲）等。如何有的放矢的選擇必要的檢查，需要醫生仔細的評估甄別，做出專業的判斷。而在做每一項檢查之前，醫生也會詳細介紹檢查的目的、過程、可能的風險以及費用，讓患者充分了解每一個細節，最終做出決定。

長時間的咳嗽必須要做胸片或者胸部CT嗎？

這個問題大家一定非常非常關心。認真看過我們咳嗽系列科普的朋友應該還記得，慢性咳嗽的四大主因並沒有涉及感染性疾病，而在中國，這四大主因又佔到了慢性咳嗽病因的70-95%。如此說來，胸片或胸部CT這類胸部影像學檢查可謂毫無價值，完全可以免去一次射線暴露啦。錯！恰好相反，雖然胸部影像學檢查對四大主因的診斷並無直接幫助，但卻是慢性咳嗽診斷中必須要完成的檢查，優先順序別排在了NO. 1。

慢性咳嗽四大主因既然不是感染性疾病，又去做這樣的檢查不是自相矛盾嗎？其實一點都不矛盾。經久不愈的咳嗽，主因雖為我們此前反覆提到的幾種疾病，但有一些雖不是主因但非常重要的疾病必須排除，不能漏掉，排除之後才能安心去做其他的鑒別診斷。這樣重要的疾病種類其實不少，簡單為大家列舉幾種非排不可的疾病：

支氣管肺癌：這一定是慢性咳嗽患者最擔心的。咳嗽常為肺癌的早期癥狀和常見癥狀，在詳細詢問病史後，對有長期吸煙史，出現刺激性乾咳、痰中帶血、胸痛及消瘦等癥狀或以往雖有長期咳嗽，但此次咳嗽性質發生改變的患者，應高度懷疑肺癌的可能，需要進一步做胸部影像學檢查和纖維支氣管鏡檢查。CT下肺癌長這樣：

支氣管擴張症：由於慢性炎症引起氣道壁破壞，導致氣管擴張和管腔變形。主要表現為慢性咳嗽、大量咳膿痰及間斷咯血。最佳診斷方法為胸部高解析度CT檢查。 CT下支氣管擴張症長這樣：

還有一些少見的慢性咳嗽病因也是需要胸部影像學檢查去排查的。所以，對於一例長咳不止的患者，在做常見病因針對性檢查前，胸部影像學檢查極為重要，可以幫助醫生避開許多「雷區」。在完成今天提到的其他檢查之前，胸部影像學檢查必不可少！

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