癌痛如何不痛？醫生和患者看這兩篇就夠了

專家點評：

中國人民解放軍總醫院腫瘤內科——李小梅

這篇美國醫生髮表在《癌症臨床雜誌》上的癌痛綜述之所以在國內備受關注，首要因素不在於文章本身，而在於發表在這樣一個迄今為止影響因子最高的醫學期刊上。其實早在多年前，《新英格蘭醫學》雜誌和《柳葉刀》雜誌就已經多次刊登了癌痛的研究、專家共識甚至多次病例報告，這在循證醫學受到高度重視、臨床研究層出不窮的現今實數難得，這更說明癌痛治療的重要性、以人為本的重要性，是醫學回歸理性的巨大進步。

細讀文章內容，發現作者對癌痛可能涉及的方方面面都進行了全面闡述。從癌痛治療不足和阿片濫用的現狀到形成原因、從疼痛評估到治療、從藥物治療到非藥物治療、從阿片類藥物到輔助鎮痛藥物、從癌症患者到癌症生存者等諸多領域都有比較詳細和客觀的闡述。這是近年癌痛診療領域難得的一篇回顧性文獻。希望這些文章成為改進我國癌痛診療現狀和腫瘤整體治療的一個契機。

致——癌痛治療醫生

解讀《癌症患者疼痛的現代管理模式》

北京軍區總醫院 高偉健 葉茁 高潤 張宏艷

疼痛是癌症患者的常見癥狀之一，顯著影響患者預後。儘管癌痛的治療已經取得一些進步，但仍有三分之一的癌痛未得到合理治療，分析影響有效癌痛管理的主要障礙來源於：（1）社會對疼痛管理的態度；（2）制度與監管障礙；（3）臨床醫生層面；（4）患者層面；（5）種族和社會經濟的差異。

規範疼痛管理首先要求規範評估，疼痛不僅是生理上的，也包含精神的、心理的、情感的、靈性方面的因素，患者的之前疼痛經歷、文化或宗教上對疼痛的態度、現存的苦惱、患者（或家人）對疼痛的預期以及鎮痛藥物的使用都會影響臨床醫生有效管理疼痛的能力。充分理解這些問題，有助於解決患者層面的障礙，融洽與患者的關係，合理地管理癌痛。

全面的疼痛評估策略

全面的疼痛評估包括評估疼痛病史、病因、強度、性質和疼痛病理生理學，依據全程動態評估（疼痛最高評分，疼痛最低評分，過去一周疼痛平均評分）修改鎮痛方案。注意爆發痛的評估、原因判斷和治療。推薦結合患者疼痛日記完成動態評估，標準的疼痛日記應當記錄用藥頻率，用藥天數、副作用、併發症、以及疼痛對身體功能的影響。

重視認知障礙患者的鎮痛治療，觀察和評估非語言表達的不適癥狀（例如，焦慮、易怒、不安、痛苦或意識障礙），沒有語言障礙但記憶力受損的患者，需要關注接診時所報告的疼痛程度。

多模式疼痛管理計劃

疼痛評估完成後應當制定一個多模式的管理計劃。管理疼痛的第一步是為患者設定適當的期望，以提高患者滿意度和治療依從性。WHO推薦的階梯鎮痛原則依據是疼痛管理的基石，新證據表明中度癌痛以上採用低劑量嗎啡的鎮痛效果優於可待因，兩組不良反應沒有顯著差異。

WHO雖沒有將輔助用藥、綜合療法以及介入治療寫入階梯鎮痛方案，各個階梯方案中均都可應用。證據表明，與標準化治療後發展為難治性疼痛後再進行干預相比，在疾病進程早期進行干預能使患者有更多獲益。

NSAIDs：非甾體類抗炎葯 PCA：患者自控鎮痛系統

圖1 修正後的WHO階梯鎮痛

非阿片類藥物使用準則

對乙醯氨基酚

對乙醯氨基酚是不需要或不願意使用阿片類藥物的輕度癌痛患者的一線用藥，其血葯濃度的達峰時間約30到60 min，日劑量限制取決於患者年齡和肝功能狀況，對乙醯氨基酚可與阿片類藥物聯合使用證據不足。

非甾體類抗炎葯

這類藥物需要限定每日最大劑量，注意評估使用風險，如出血、腎功能損害、高血壓等。非甾體抗炎葯可單獨使用，也可與阿片類藥物聯用。

輔助性鎮痛葯

輔助性鎮痛葯可用於治療傷害感受性疼痛，與阿片類藥物聯用能起到協同鎮痛作用，或者單藥用於神經病理性疼痛。神經病理性疼痛在癌症病人的發病率約20%-40%左右，常表現為感覺受損。化療引起的周圍神經病變（CIPN）在惡性腫瘤患者中廣泛持續存在，無特效藥物，其發病率因藥物而異，約68%的患者在化療後30天內出現CIPN，6個月後仍有30%的患者受到CIPN影響。

抗抑鬱葯

一些抗抑鬱藥物在受體上的活性可以有效地治療神經病理性疼痛。研究發現，度洛西汀治療CIPN優於安慰劑，與紫杉醇導致神經病變的患者相比，奧沙利鉑導致神經病變患者從度洛西汀獲益更多。度洛西汀治療神經病變時很難減少疼痛數值評分，但可改善患者生活質量（減少干擾日常活動的疼痛，減少麻木/刺痛，改善疼痛相關的生活質量）。文拉法辛對紫杉醇和奧沙利鉑所致的CIPN治療效果優於安慰劑。尤其是紫杉醇所致燒灼樣刺痛和奧拉利鉑所致凍傷樣疼痛的患者，癥狀緩解明顯。三環類抗抑鬱葯（TCAs）以阿米替林最常用，系統評價顯示其在治療神經病理性疼痛方面優於安慰劑，但不一定能治療由抗腫瘤治療引起的神經病理性疼痛。TCAs可能對有多種神經病變的患者（例如：由糖尿病、多發性骨髓瘤和化療所致的神經病變）有益。臨床實踐中往往選擇抗膽鹼能副作用較小的其它TCAs。

抗驚厥葯

臨床常用加巴噴丁和普瑞巴林單獨或聯合阿片類藥物治療神經病理性疼痛，且普瑞巴林優於加巴噴丁和阿米替林。

阿片類藥物使用準則

阿片類未耐受者的藥物選擇和初始劑量

一階梯無法進行充分鎮痛時，可使用二階梯阿片類藥物，或者直接從三階梯阿片類藥物起始，嗎啡、羥考酮或氫嗎啡酮均可用於首選治療中重度癌痛，三者沒有顯著差別。確定即釋阿片類藥物的初始劑量，需考慮患者預先的阿片暴露情況、當前藥物與阿片類藥物是否有相互作用或者增加阿片類藥物的作用，以及靶器官功能情況。因為價格低廉、易於給葯，嗎啡通常作為一線葯。

阿片類藥物的滴定

如果患者正確使用阿片類藥物，仍疼痛控制不佳，需仔細研究患者疼痛病史，明確是否有潛在問題。即釋阿片類藥物控制控住不佳可能有2種主要原因。一是劑量不足和給葯間期太長。若一次即釋阿片類藥物沒有緩解疼痛，也沒導致不良反應，劑量可增加100%；若一次劑量獲得中度的疼痛緩解，劑量增加50%。

靶器官功能障礙患者阿片類藥物的使用

嗎啡和可待因的活性代謝物通過腎臟清除，阿片類藥物對預腎臟功能不全或腎衰竭的患者使用時需小心慎重，氫嗎啡酮通常作為一線藥物，如必須使用，應選擇更低劑量即釋阿片，給葯間期延長（6-8小時）。美沙酮沒有活性代謝物並且通過糞便排泄，腎衰竭患者中使用美沙酮是安全的，但在癌痛管理中，因為美沙酮藥理學十分複雜，美沙酮的起始和滴定都需由專業人員完成。

增加緩釋阿片藥物

對於任何即釋阿片藥物疼痛控制不充分者，或每天4次或以上的即釋阿片給葯患者，應考慮使用緩釋阿片類藥物，以控制疼痛和維持功能狀態，劑量根據即釋阿片類藥物24小時總量計算，總劑量除以2，約等於緩釋阿片類藥物每次口服的給藥劑量。

放療和介入治療對鎮痛的作用

放療

放療是癌痛管理的重要組成部分，需要內科專家與放療專家共同決定，研究表明大約20%到25%的患者在完成放療後的2周內死亡，近20%的患者在死亡前30天內接受過大於10天的放療。

介入治療

在疾病的任何階段都可以考慮介入治療，尤其是難治性癌痛。包括：（1）硬膜外/鞘內鎮痛，可同時使用不同類型以及不能口服使用的鎮痛藥物，使用前需評估患者可能的受益、預後和風險(存在出血、感染的風險或局部腫瘤負荷是脊柱麻醉的禁忌)。（2）神經阻滯，儘管神經阻滯屬WHO階梯鎮痛方案的第四階梯，但新近的研究表明，在疾病進程早期進行神經阻滯效果更佳。

癌症生存者的疼痛管理

癌症生存者出現疼痛需排除癌症複發，對於治療完成後發生慢性疼痛綜合征且沒有疾病進展者，需考慮所有可能控制疼痛的方法。阿片類藥物對於某些患者的益處可能大於風險，須仔細辨別對於保守治療無應答的患者，以及出現持續性疼痛和功能障礙的患者。

致——癌痛患者

解讀《癌症患者的疼痛管理》

北京軍區總醫院 高偉健 張宏艷

疼痛可能在治療過程中出現。即使在治療結束後，疼痛也可能持續存在。一些癌症生存者在癌症治癒後仍會長期伴有疼痛。對於晚期癌症，疼痛通常最為普遍和嚴重。任何癌症患者如果出現了疼痛，都應該及時告知他/她的醫生及護士，因為大多數情況下，疼痛是可以緩解的。癌症治療不僅僅為了消滅或者縮小腫瘤。疼痛可以使人感到疲憊，抓狂，幾近崩潰，感到孤獨，神經緊張，焦慮，以及抑鬱。疼痛可以使人寢食難安，不能自理或照顧他人，無法工作（在家或單位），喪失生活的樂趣。疼痛甚至會使患者難以繼續治療。

建立「疼痛日記」

醫生可能會根據你對疼痛的不同描述而建議採取不同的治療。醫生（或護士）可能會針對疼痛進行細緻地詢問，例如疼痛的劇烈程度，是鈍痛還是銳痛，發作的時間，緩解或加重的因素等等。他們也可能會詢問有關疼痛治療的效果，以及疼痛緩解的持續時間。「疼痛日記」有助於你記錄這些細節。如果需要，醫生或護士會幫助你建立疼痛日記。

正確使用鎮痛葯準則

很多藥物可以幫助緩解疼痛。一些患者和醫務人員將它們簡稱為「鎮痛葯」。這些藥物作用機理並不相同，選用鎮痛效果好而副作用小的藥物非常重要。有時，聯合用藥的療效要優於單葯。

最主要的兩類鎮痛藥物：

l非處方葯，例如對乙醯氨基酚（通用名，或商品名如泰諾）和阿司匹林。該類藥物可以緩解輕度疼痛，也可以作為強鎮痛藥物的輔助藥物。

l處方類鎮痛葯，如阿片類藥物。該類藥物能夠有效緩解癌痛，需在醫生嚴密監測和指導下使用。

其他的藥物可在其他狀況（如抑鬱或癲癇）時與鎮痛藥物聯用，以緩解特殊類型的疼痛。

大多數的鎮痛葯是可以口服的片劑或溶液。在醫院，還可以選擇靜脈或皮下注射製劑。還有些藥物可以注射在向大腦傳輸疼痛信號的神經周圍。在一些狀況下，外科醫生可以阻斷這些神經以控制疼痛。

部分患者由於對疼痛和鎮痛藥物存在錯誤的認識，而使他們未能得到相應的治療。以下是一些事實，了解這些可以使你免受不必要的痛苦：

l服用藥物治療癌痛與「吸毒」完全不同。確保知道如何服用藥物。向你的醫生、護士或藥劑師諮詢，如何安全用藥。

l因疼痛而尋求幫助並不是軟弱的表現。醫生深知在疼痛開始出現就進行治療是最佳的時機。疼痛也可能是疾病或癌症治療副反應的早期預警。當出現疼痛時，應立即將情況告知你的癌症治療團隊。

l大多數患者如果正確使用鎮痛藥物，是不會興奮或成癮的。在開始使用鎮痛藥物的初期，可能會感到睏倦，但這種癥狀通常會在幾天後逐漸消失。

已知對鎮痛藥物成癮的人往往是那些從癌症患者處偷取藥物的人。一些喜歡服用強鎮痛藥物的人，會對醫生謊報他們的疼痛程度。儘管正確服用鎮痛藥物治療癌痛而出現成癮的情況極其罕見，但醫生和藥劑師在開具強鎮痛藥物的處方時，還是應該足夠謹慎。專家們為了防止個別人通過獲取你的鎮痛藥物而「過把癮」，可能會向你提一些問題。但這並不意味著他們不信任你或是不在意你的疼痛。他們那麼問是為了使治療方案安全且有效。

以下是一些可以向你的醫生、護士和藥劑師諮詢的有關疼痛控制的問題：

l造成我疼痛的原因是什麼？

l對於我的疼痛，你能提供哪些幫助？

l我應該如何服用每種藥物，何時服用？服用多長時間？

l我需要隨餐服用這些藥物嗎？

l這些藥物主要的副作用是什麼？如果出現了副作用，我應該怎麼辦？

l服用這些藥物時，我還能開車或繼續工作嗎？

l如果服藥後疼痛沒有緩解，我該怎麼辦？

l將我的其他藥物和這些藥物一起服用，安全嗎？

l我還能做些什麼來緩解我的疼痛？

其他方法對於鎮痛的作用

放化療通常用於延長患者的生命。但有時，雖然不能延長生命，這些治療卻可以通過縮小腫瘤來緩解疼痛（或其他癥狀）。這稱作姑息性放療或化療。雖然疼痛是一種軀體癥狀，但是精神狀態可以影響大腦對疼痛的感知。綜合或補充療法，如放鬆練習，冥想，按摩療法，音樂和藝術療法，以及針灸可以減輕一些患者的疼痛。其中有些方法可以通過使你放鬆或是其他尚未認識清楚的途徑來減輕痛覺。

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