TCRKP感染的臨床特徵及發生機制：基於外排泵基因的檢測

耐碳青黴烯類肺炎克雷伯桿菌(carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，CRKP)自20世紀90年代出現以來，逐漸在世界範圍內廣泛流行，其感染控制難度大，病死率高，選擇可用於治療CRKP的有效藥物極少，替加環素是其產KPC酶菌株體外敏感藥物之一，而目前國內外均出現替加環素耐葯CRKP(tigecycline-andcarbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae，TCRKP)。中國大陸CRKP對替加環素的耐葯率為11.2%，中國台灣地區為9.1%。那麼對於TCRKP的流行病學臨床特徵及耐葯機制是否與外排泵基因(acrB及oqxB)相關，2017年發表在PLOS ONE上的一篇文章給出了一些研究參考。

研究納入中國台灣地區21家醫院自2012年1月-2014年12月共1093例碳青黴烯類抗菌藥物非敏感肺炎克雷伯菌，結果檢測出分別來自中國台灣北部、中部及南部的8家醫院耐替加環素CRKP共16株，男女比例為9:7，平均年齡為64.6，APACHEⅡ平均評分為22.3；感染類型中尿路感染所佔比例最大(56%)，肺部感染和膽道感染各佔13%，菌血症和腹膜炎各佔6%；30天感染死亡率為44%，其中尿路感染患者死亡率明顯低於其他部位感染患者(83% vs.20%，p=0.035)，對於無菌部位分離出的TCRKP是定植抑或感染，臨床上很難辨別，但一經TCRKP菌株培養陽性，無論是感染還是定植，對於內科治療來講都將是一個嚴峻的挑戰。

葯敏結果顯示：

葯敏結果顯示，TCRKP對粘菌素和阿米卡星體外敏感率仍為100%，對厄他培南、美羅培南、左氧氟沙星及復方新諾明等抗菌藥物耐葯率較高。本次研究中，4位患者在TCRKP檢出前使用過替加環素治療，提示其可能是TCRKP感染的危險因素，而75%患者TCRKP檢出前並未有替加環素暴露史，其耐藥性可能由使用相同acrAB外排泵機制的抗菌藥物間接導致的。分子流行病學研究結果表明，碳青黴烯酶檢出率為19%(3/16)，一株為blaKPC-2，另外兩株則攜帶blaIMP-8；PFGE和MLST均未發現顯著的克隆型與ST型；外排泵基因實時PCR顯示7株TCRKP過表達acrB及oqxB基因，另外7株僅過表達oqxB基因，且acrB及oqxB基因的表達與替加環素耐葯之間的相關性並不明顯(r=-0.038 and -0.166,respectively)。

為了預防TCRKP的傳播，應加強CRKP對替加環素的耐葯監測，臨床相對於單葯治療TCRKP感染應提倡基於替加環素的二聯、三聯用藥。關於替加環素耐葯機制研究還有待進一步開展大樣本及多基因包括RamA，MarA及SoxS等的檢測，以應對TCRKP分離菌株的感染用藥危機。

參考文獻

Chiu S K, Chan M C, Huang L Y, et al. Tigecycline resistance among carbapenem-resistant Klebsiella Pneumoniae: Clinical characteristics and expression levels of efflux pump genes[J]. Plos One, 2017, 12(4):e0175140.DIO:10.1371/journal.pone.0175140.

Roy S, Datta S, Viswanathan R, et al. Tigecycline susceptibility in Klebsiella pneumoniae and Escherichia coli causing neonatal septicaemia (2007-10) and role of an efflux pump in tigecycline non-susceptibility[J]. J Antimicrob Chemother, 2013, 68(5):1036-1042.DIO:10.1093/jac/dks535.

投稿：胡志東天津醫科大學總醫院

審稿：余方友 陳宏斌

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