柳晨解讀肺部磨玻璃結節經皮穿刺活檢的難點

最新 05-17

編者按：近日，第二屆肺癌微創診斷與治療華夏論壇暨肺部腫瘤熱消融技術規範化學習班在北京召開。柳晨受邀主持肺部磨玻璃結節（GGN）的診斷與治療專場，並就《肺部磨玻璃結節經皮穿刺活檢的現狀與爭鳴》進行了專題彙報，以下為報告的主要內容。

GGN是指高解析度CT圖像上表現為密度輕度增加，呈局灶性雲霧狀密度陰影，但其內的支氣管和血管紋理仍可見的肺部結節。GGN可以為多種疾病在肺內的表現，如炎性肉芽腫、局灶性肺纖維化、肺泡內出血、腫瘤等。經皮肺穿刺活檢是用來判斷GGN良惡性的有效方法之一，臨床實踐中絕大多數是在CT引導下完成。

根據2017年版Fleischner協會關於亞實性結節處理指南中的推薦意見，對於單發（孤立）性病灶，含較多實性成分的GGN在推薦的隨訪周期確認仍持續存在後可進行活檢。對於多發病灶，在推薦的隨訪周期確認仍持續存在後是否針對最可疑惡性病灶或主病灶進行活檢，應該結合其它病灶性質做出綜合判斷，並受到後續治療決策（如手術）的影響。

Fleischner協會關於亞實性肺結節處理指南

為什麼各大指南及共識都不首先推薦對GGN的穿刺活檢？

GGN活檢存在的技術限度和難度：

①GGN病變小：傳統層厚CT對細節評估困難，有時因容積效應無法辨別有無實性成分或實性成分的多少，可能會導致適應證選擇失當；

②GGN病變薄：肺內部分位置的GGN受呼吸活動影響較大，穿刺方向容易出現偏移，造成穿刺不成功或不準確，假陰性診斷概率增高，診斷效能下降；

③GGN病變虛：若GGN內不含實性成分或實性成分比例少，活檢出的有效組織成分較少，病理診斷難度增高，無法對有無浸潤成分或浸潤成分多少做出判斷。

GGN活檢存在的潛在風險：

①GGN活檢極易導致肺內出血，且凝血時間延遲於其它類型病變，增加咯血或誤吸概率，理論上可增加播散幾率；

②GGN活檢易導致系統性空氣栓塞，尤其以動脈系統性空氣栓塞為著，屬於肺穿刺活檢最嚴重的併發症之一，必須警惕。

因此，臨床應注重GGN活檢前的適應證選擇；評估時需清晰辨識GGN內部細微結構；活檢前的知情同意需告知高危風險因素和替代方案；活檢區域盡量選擇實性成分區域取材。

穿刺活檢GGN，損傷內部血管造成肺出血及咯血吸入

穿刺活檢GGN，未損傷內部血管，活檢後無肺出血

哪些GGN穿刺活檢有獲益？

GGN 不一定都是癌，尤其健康人群篩查出的體積微小或不含實性成分的GGN是癌的可能性極低。

如果對GGN本身的影像學特點或生物學行為認識欠缺經驗，或未經過保守干預措施（如抗感染治療）、指南推薦的隨訪周期監測、組織嚴謹的多學科討論就貿然對此類GGN進行經皮穿刺活檢，涉嫌過度醫療干預。我國目前臨床上GGN活檢有濫用趨勢，可能面臨的風險主要體現在對癌前病變的過度活檢增加操作相關併發症、侵入性操作增加使原位病變升級至浸潤性病變和播散的幾率、小標本病理誤診增加後續臨床干預的相關風險三個方面。

結合既往國內外的研究，惡性GGN的高危因素包括：病灶大小、形態、位置、是否合併肺氣腫或肺纖維化、是否吸煙、肺癌家族史等。肺癌第八版TNM分期系統推薦使用1mm層厚CT顯示下測量出的實性成分大小或術後病理鏡下顯示的浸潤性成分大小作為GGN病變 T分期的依據。循證醫學證據顯示，實性成分多少對預後有重要影響。因此，對於含有較多實性成分的病灶，可推薦患者進行穿刺活檢或選擇外科手術切除。對於不能進行外科手術的患者，可選擇放射治療或介入治療（消融）。

GGN活檢技術的未來何去何從？

為了更好地規範穿刺活檢技術在GGN診斷中的應用，中國醫療保健國際交流促進會肺癌預防和控制分會牽頭，柳晨等執筆起草了《肺部磨玻璃結節穿刺活檢技術專家共識》，以期為規範GGN穿刺活檢適應證和技術流程、提高穿刺成功率和減少併發症提供幫助。

共識預計在今年內可以見刊發表，敬請期待。

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