免疫型複發性流產的處理

最新 05-17

編輯：宋朝暉

問

長葛市第二人民醫院婦產科張華問：

患者，18歲，有二次孕早期胎停史及一次生化妊娠史，第一次胚胎停育後行無痛人流，第二次自然流產。夫妻雙方染色體正常，精液檢查正常。女方甲狀腺功能第一次檢查兩項抗體高，複查結果如下圖，封閉抗體陰性，性激素六項除了泌乳素偏高一點，其餘正常。請問該患者應該怎麼處理？

答

回答：宋朝暉貴州省生殖健康醫院

一、根據病史及檢查初步診斷如下：

1.複發性流產3次；

2.亞甲減；

3.甲狀腺炎；

4.同種免疫異常。

二、複發性流產病因篩查項目：

針對患者流產3次，要按複發性流產做五大流產原因篩查。

1.雙方染色體檢查（已查正常）；

2.宮腔鏡檢查；

3.甲功及性激素6項已查，複查PRL(讓病人前一晚休息好，早晨禁食到醫院抽血，抽血前休息30分鐘）並查血糖；

4.免疫功能：抗心磷脂抗體、β2-GPⅠ-Ab、狼瘡抗凝物（LA）、抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗可提取性核抗原抗體譜、抗組蛋白抗體、抗核小體、抗角蛋白抗體、補體（C3、C4），風濕5項，免疫球蛋白3項、抗線粒體抗體及亞型、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）、腫瘤壞死因子、NK細胞、B細胞、複查抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）；

5.凝血功能：DD、PS、PC、ATIII、血小板聚集度、血栓彈力圖、同型半胱氨酸（HCY）；

6.血常規、肝腎功、肝炎系列及HIV、TPPA、RPR；

7.丈夫精液檢查，微量元素及傳染病檢查。

根據檢查結果對因治療，治癒後再考慮懷孕。建議促排助孕，懷孕後立即按精準保胎要求做相應的檢查和保胎治療。

三、治療計劃：

1. 針對亞甲減，按照我國甲狀腺疾病治療指南，孕前及孕12周內TSH控制在2.5以內；優甲樂25ug qd，4周複查TSH，根據檢查結果調整藥量。

2.甲狀腺炎是自身免疫性疾病，如果沒有合併其他自身免疫性疾病，孕前不用藥物治療，孕後口服甲潑尼龍或強的松每天1-2片，孕12周酌情停葯。

3.孕10周前自然流產3次，符合典型抗磷脂綜合征（APS）臨床診斷指標之一，但是否患典型APS，需要實驗室指標輔佐，即APA3項中的任何一項間隔12周中高滴度陽性，即可診斷APS，按照典型APS治療。如果偶爾一次陽性，可以診斷為非典型APS，參照非典型APS治療。

4. 封閉抗體陰性屬於同種免疫異常，即母胎免疫識別低下型；如果沒有合併自身免疫異常，孕前可以做淋巴細胞主動免疫治療（LIT），每2周1次，4次一療程，一療程後複查封閉抗體，封閉抗體轉陽性後再懷孕；孕後繼續LIT一療程。

如果沒有LIT條件，或沒有合適的供血者，可以在HCG陽性後立即口服環孢素50mg bid，當HCG大於10萬、胚胎髮育良好時停葯。

若孕前同時患有自身免疫性疾病或自身免疫功能異常，即母胎免疫識別紊亂型，孕前不治療封閉抗體，孕後口服環孢素A，用法同上，一般連續口服20-30天。

5.對於有過自然流產病史的孕婦，懷孕後立即注射低分子肝素，酌情每日注射1-2支，至少超過以往最大流產孕周的2-4周或孕12周後停止注射低分子肝素。

6.經濟條件較好的患者，孕後每周注射一次免疫球蛋白，每次10-25克，注射4-8次，酌情停葯。

感謝陳建明主任的指導及審核。

答疑專家宋朝暉簡介

主任醫生

陳建明精準保胎團隊成員

曾在中山大學第一附屬院生殖中心師從我國著名的生殖醫學專家梁曉燕教授學習輔助生殖技術，之後又師從我國著名生殖內分泌、複發性流產、精準保胎的專家陳建明教授。在貴州省計生科指所從事複發性流產、生殖內分泌、婦科內分泌、不孕不育研究。擅長複發性流產診治及妊娠合併血栓前狀態、妊娠合併風濕疾病等的診治，擅長以下內分泌疾病診治：卵巢早衰、早發性卵巢功能不全、多囊卵巢綜合征、高泌乳綜血症、異常子宮出血、月經不調、更年期綜合征、各種閉經等及不孕症診治，熟練掌握精準保胎技術、高齡及卵巢儲備功能減退非試管嬰兒助孕治療，有紮實的理論基礎，發表相關醫學論文二十幾篇。

現任貴州省醫學會計劃生育專業委員會副主委

貴州省婦幼保健機構等級評審專家

貴州省醫師協會理事

貴州省健康教育專家

曾任貴州省衛計委醫學專業技術職稱高評委

貴州省孕前優生健康檢查臨床中心主任

貴州省農村婦女宮頸癌檢查項目技術專家組成員，

「中國計劃生育和婦產科」雜誌編委