鎖骨中段骨折切開複位內固定術後早期康復
鎖骨骨折是常見的肩部損傷，占所有肩部骨折的35%～40% ，多數鎖骨骨折發生於鎖骨中段。鎖骨是上肢帶骨中唯一與軀幹骨構成關節的骨，具有固定上肢，支持肩胛骨，決定上肢的運動範圍和靈活性的作用。鎖骨骨折內固定術後，患者往往需要較長時間制動，從而使肩關節粘連攣縮，導致上肢嚴重的功能障礙，影響患者的日常生活、學習和工作。我康復中心收治一名青年男性鎖骨中段骨折切開複位內固定手術患者，我們進行超早期綜合康復介入，經4周治療恢復良好，現報告如下。
1 病例資料
患者男性，30歲，教師，右利手，否認既往病史，在校運動會中不慎摔倒，右肩著地，於2016年4月8日在某三級醫院診斷為「右側鎖骨中段骨折，軟組織挫傷」（圖1）。4月10日行全麻下右側鎖骨骨折切開複位內固定手術，術後抗感染治療，加強營養支持及術後護理，術後X線複查示骨折複位對線良好，內固定在位（圖2）。術前患者要求安排康復治療，我們在術後第二天進行康復治療介入。康復小組對患者的評定如下（以主動活動為主）：肩關節關節活動度，前屈26°，後伸15°，外展15°，內外旋不能；Constant-Murley肩關節功能評分29分；焦慮自評量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）評分56分；改良barthel指數（Modified Barthel Index，MBI）評分75分。綜合以上結果，對患者的功能障礙小結如下：肩關節各方向活動受限，手術傷口和骨折斷段存在中度疼痛，肩關節功能和ADL能力下降，心理方面存在焦慮。
圖1
圖2
2 康復方法
2.1 術後第1周
2.1.1 制動及疼痛處理 患者休息時取仰卧位，肩部稍墊高，用枕頭或三角枕抬高患肢，鼓勵患者腕和手活動，握彈力球以促進靜脈和淋巴迴流，減輕水腫和疼痛。術後第1天起患者可下地活動，患者坐位、站位、行走時佩戴頸腕弔帶。必要時按醫囑服用止痛劑。
2.1.2 肩關節被動活動 由治療師進行肩關節被動活動，患者仰卧位，治療師一手握肩關節，一手托住患者上肢，進行患者可以耐受的肩關節前屈和外展的被動活動。
2.1.3 肩關節主動運動 術後2～3天疼痛緩解，進行小幅度鐘擺運動，之後每天增大鐘擺幅度。患者肩關節和上肢的主動運動時輕度的疼痛是被允許的，每天在康復治療時間以外，盡量多練習；患者的運動量和強度，以不引起傷口及骨折斷端的劇烈疼痛和疲勞為度，下同。
2.1.4 肩關節持續被動運動 採用肩關節CPM進行治療，每次治療時間為前屈20min，外展20min，治療角度不超過90度，根據患者感到輕微疼痛、肩關節周圍組織有牽拉感為度，每日1 次。
2.1 術後第2周
2.2.1 肩關節被動活動 繼續肩關節的被動活動，此時角度要儘可能的增大，可進行如下方向被動活動：⑴肩關節被動前屈：患者仰卧位，肘關節伸直，治療師一手置於肩峰處，一手握患者腕部；⑵肩關節被動後伸：患者健側卧位，治療師站於患者身後，一手觸摸肱骨頭，一手托住患者上肢；⑶肩關節被動外展：患者健側卧位，伸肘，治療師一手置於肩峰處，一手握患者腕部；⑷肩關節被動內旋外旋：患者仰卧位，屈肘90°上臂下墊毛巾，肩關節稍外展，治療師一手置於肩峰處，一手握患者腕部。
2.2.2 肩關節主動運動 繼續進行鐘擺運動，儘可能的增大擺動範圍；肩關節主動前屈，屈肘如洗臉樣；雙手握體操棒前屈，藉助體操棒內旋和外旋肩關節。
2.2.3 肩關節等長抗阻：患者站立位，由治療師提供阻力，進行肩關節前屈，外展，內旋，外旋的等長抗阻，每次等長抗阻6-10秒然後放鬆。
2.2.4 物理因子治療 紅外線光垂直照射患部，以有舒適溫熱感為準，每次20～30min，每日1次，避免局部皮膚灼傷。
2.3 術後第3周
2.3.1 良肢位擺放 指導患者卧姿改變，由於長時間的仰卧位睡姿可能導致患者胸腰筋膜炎等，變換睡姿可緩解腰部的不適。健側卧位時，患側上肢前屈環抱枕頭以減小肩部前屈內收導致的植入鋼板產生較大應力引起疼痛。
2.3.2 強化肩關節主動運動 繼續進行鐘擺運動；肩關節外展和前屈的「爬牆」；利用「抹桌子」動作進行肩關節屈伸和內外旋運動；藉助體操棒儘可能外展肩關節。
2.3.3 牽伸訓練 患者藉助治療床或肋木來進行前屈、後伸、外展的自主牽伸。
2.3.4關鍵肌肌力訓練 鎖骨骨折術後肌力下降最明顯的是三角肌和胸大肌，針對三角肌進行前屈外展和後伸的啞鈴抗阻練習，針對胸大肌藉助彈力帶進行肩關節內收的抗阻練習。
2.3.5物理因子治療 石蠟療法，先清潔肩關節周圍皮膚, 把事先製備好的盤蠟，放於患者患肩前方, 用厚毛巾包住整個肩部，以保持溫度，20 min後取下，隔日1次。中頻電刺激，用兩對自粘電極片並置貼於胸大肌和三角肌肌腹（注意遠離內置物），治療時間20min。
2.4 術後第4周
2.4.1 肩關節關節鬆動術 採用3、4級手法進行肩關節尾端滑動及尾端滑動進級，向前滑動，向後滑動和肩胛胸壁關節鬆動。
2.4.2 其他康復方法 參照第3周繼續強化鐘擺運動和爬牆，肌力強化，自主牽伸和物理因子治療。
2.5 康復教育 囑患者自行家中進行ADL訓練，如從洗衣機中拿出衣服晾曬到晾衣架上，用患側進食和飲水，洗漱。提醒患者注意肩關節的自我保護，6周之前應全天佩戴頸腕弔帶（除訓練和睡覺時），8周之前外出盡量佩戴頸腕弔帶；6個月之前不宜採用患側卧位，不宜患側負重超20kg，不要搬動大件物品；術後刀口周邊皮神經損傷，感覺異常，囑患者在洗澡或理療時注意觀察保護以防燙傷。
2.6 心理輔導 該患者職業為教師，右側肩關節功能恢復會影響其上課姿態，板書書寫和備課，患者擔心影響自己的工作和生活而存在中度的焦慮狀況。因此在治療方案的安排中每周內容不盡相同，以增加患者的依從性；治療過程中多與患者溝通，讓其看到自己每天的進步，增強其自信，促進其積極康復。
3 結果
四周後對患者再次進行評定，肩關節關節活動度：前屈180°，後伸40°，外展180°，內旋85°，外旋70°；肩關節屈伸、外展肌群肌力5級；Constant-Murley肩關節功能評分96分；SAS評分29分；MBI評分100分。該患者的肩關節功能、ADL能力明顯提升，焦慮狀態顯著好轉。
4 討論
肩部骨折導致肩關節功能障礙的主要原因是長時間的制動未採取有效的功能鍛煉。筆者認為，對比以往的骨折康復，早期康復介入不夠和沒有系統的早期康復方案是影響康復治療效果的重要因素。針對前者，除了加強與骨科醫生的合作，以及和其他科室的聯動外，康復治療師要深入學習骨折的病理變化和制動對運動系統的影響。研究表明，在制動情況下，以結締組織為主的關節囊和關節周邊組織的膠原纖維更新和再生以隨機的方式排布，缺少應力的情況下，這些纖維會產生交聯，同時水腫的存在進一步使膠原纖維處於「膠粘狀態」，從而限制了關節的運動 ；再加上炎症擴散，進而侵襲關節囊、韌帶、腱鞘等部位使肩周組織粘連、韌帶攣縮硬化、加劇局部血液及淋巴迴流障礙，並同時誘發疼痛等癥狀；上述情況均將最終引起肩關節創傷性僵直，造成功能障礙。針對後者，康復治療師要加強學習，掌握骨折康復治療的臨床路徑、操作規程和注意事項，掌握患者術後各階段的病情，循序漸進，逐漸加量；禁忌暴力；關節活動度的訓練應和肌力訓練同步，避免因關節不穩導致關節損傷；做好康復宣教，讓患者明晰各項治療方法的目的、方法和要求，提高患者的依從性等。
在康復治療中我們強調患者的自主康復，除前兩周的被動運動和關節鬆動術等必須由治療師施加的外，其他的治療項目都以患者為主。患者在家中自主進行以功能為導向的日常生活活動訓練對於恢復患者的上肢功能，重新回顧工作和生活裨益良多。同時，患者亦可利用社區的健身器材強化康復效果。
總之，鎖骨骨折術後早期結合患者個體的手術傷口，骨折斷端固定癒合情況，併發症和功能障礙，制定一個科學的、完整的、個體化的康復訓練計劃，正確、及時指導患者進行術後功能鍛煉，提高患者的依從性，加強自主康復是患者肩關節功能恢復的關鍵。
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