DIC中凝血檢測項目的常見誤解

如下圖所示，目前DIC主要分為四類：

出血型DIC：以纖溶亢進表現為主，例如繼發於急性早幼粒細胞白血病（APL）的DIC；

器官衰竭型DIC：以凝血亢進表現為主，例如膿毒症DIC；

大出血型DIC：纖溶與凝血均顯著亢進，凝血物質大量消耗，如產科、大手術DIC；

無癥狀型DIC：纖溶與凝血亢進均較輕微；

此外，尚有部分腫瘤相關DIC不屬於上述四種類別。

以下簡述DIC診斷相關凝血指標的誤解與分析：

凝血酶原時間（PT）延長一定提示低凝狀態？

PT延長提示存在凝血因子水平降低，但在DIC中（特別是器官衰竭型DIC、無癥狀型DIC）PT延長往往提示組織因子途徑活化及凝血酶的生成增多，這與凝血因子缺乏症中PT延長提示凝血酶生成能力降低不同。理解這一點，不僅有助於理解為什麼有凝血時間延長的DIC可應用肝素抗凝，也提示對於非出血型DIC，通過替代治療恢復PT不應是主要的治療目標（這可能進一步增加凝血酶生成，加重微循環血栓）。

2.DIC總是有纖維蛋白原的降低？

作為急性相反應物質，纖維蛋白原在DIC（特別是膿毒症DIC）中可升高，在無癥狀型DIC（或前DIC）中也可正常，不過在這些DIC中如果FDP大量生成，可干擾纖維蛋白多聚化，造成出血傾向。此外的APL、產科等DIC中纖維蛋白原降低是重要的評估指標和治療靶點。

3.活化部分凝血活酶時間（APTT）是DIC的常用評分項？

大部分DIC指南沒有納入APTT，原因包括：DIC的凝血激活主要是從組織因子途徑啟動，因此PT比APTT通常更早出現異常；在伴有顯著血管內皮受損（如膿毒症、創傷所致DIC）時循環中VIII因子顯著升高，使得APTT對部分DIC的敏感性不高；APTT所受影響因素多，如DIC患者應用肝素抗凝或存在狼瘡抗凝物時，APTT延長均不能可靠反映凝血因子水平。

4.血小板計數顯著減低是肝素抗凝禁忌？

目前出血型及大出血型DIC不推薦應用肝素。對於器官衰竭型DIC及腫瘤相關DIC來說，患者有明顯出血表現或接受侵入性操作前出血風險高時不建議應用肝素，實驗室指標不是判斷是否應用肝素的主要依據。事實上通過應用肝素——減少凝血酶生成——降低血小板消耗，有助於提高血小板數量。當使用肝素提升血小板數量效果不佳時，可了解抗凝血酶水平是否過低，或由於肝素結合蛋白對肝素的中和作用。

5.D-二聚體、FDP等纖溶指標在DIC偏後期才升高？

在出血型DIC如APL中，t-PA輔因子過度表達可致原發纖溶，D-二聚體等纖溶指標早期即可升高；其他如膿毒症、創傷DIC中，儘管機制上為繼發纖溶，不過內皮損傷——t-PA釋放入血——纖溶指標升高，是個非常迅速的過程，因此大部分DIC早期即有纖溶指標的顯著升高。事實上如果高敏感度的D-二聚體檢測結果正常，基本可以排除DIC。

參考文獻

1.Hideo Wada, Takeshi Matsumoto and Yoshiki Yamashita. Diagnosis and treatment of disseminated intravascular coagulation (DIC) according to four DIC guidelines. Journal of Intensive Care 2014,2:15.

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