乳腺癌患者術後一年半因腰疼入院，怎麼診斷治療？丨病例挑戰4

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整理丨Chemo

來源丨醫學界腫瘤頻道

界哥首開《病例挑戰》專欄，請大家多多支持，歡迎在留言區留下你的答案，下期病例挑戰，界哥會公布本期正確答案及解析。

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朋友們，這是病例挑戰第4期。

患者女，55歲，因右乳癌保乳術後1.5年，放化療後，腰疼2周入院。

患者於1年半前因觸及右乳腫物，大小約1.0cm×1.0cm，質硬，固定，就診當地醫院。行B超示：右乳癌。在當地醫院予以右乳癌局部擴大切除+前哨淋巴結活檢+低腋窩淋巴結清掃術。術後病理示：右乳浸潤性導管癌，腫瘤大小為1.8cm×1.7cm×1.4cm，淋巴結未見轉移0/13，免疫組化示：ER(-)、PR(-)、HER-2(-)，ki-67 15%~25%。術後行TAC方案化療。因化療中出現Ⅳ度骨髓抑制，僅行TAC4周期化療。化療結束後予以放療。之後回家休養。近日偶感咳嗽，伴腰痛不適。為進一步診治就診。

既往：體健，否認高血壓，糖尿病，肝炎，結核等病史，否認腫瘤家族史。

個人史：已絕經3年，不吸煙，不嗜酒。

查體：T 36,8℃、P 85次/分、BP 120/70mmhg，精神可。右鎖骨上，右腋窩可觸及腫大淋巴結，大小約3cm×2cm。右乳可見一長約5cm的手術瘢痕。雙肺呼吸音清，未聞及乾濕啰音。心率85次/分，律齊。心各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟。右下肢活動受限。

第1問：為進一步明確疾病狀況，應行的檢查是

(內、外、放)

A. 頸胸CT

B. 同位素骨掃描+頸胸CT

C. 胸腹部CT+右鎖骨上淋巴結活檢+骨掃描

D. PET/CT

E. 右鎖骨上淋巴結活檢

F. 超聲檢查

雙肺多髮結節，雙肺門、縱隔淋巴結轉移。右鎖骨上、右側腋窩淋巴結增大，考慮轉移。多發骨轉移。右鎖骨上，腋窩淋巴結活檢穿刺病理示：見癌細胞。免疫組化示：ER(-)、PR(-)、HER-2(-)、ki-67 20%~30%。

第2問：該患者下一步的最佳治療選擇是

(內)

A. 化療+放療+內分泌治療

B. 化療+雙膦酸鹽+赫賽汀

C. 內分泌治療+化療

D. 化療+雙膦酸鹽

E. 化療+放療+內分泌治療+雙膦酸鹽

F. 化療+內分泌治療+雙膦酸鹽

患者治療後，自覺咳嗽無明顯好轉，腰痛有加重。複查頸胸CT示：雙肺多發小結節，雙肺門，縱隔。右鎖骨上，右側腋窩淋巴結較前略增大。同療前比較雙肺結節較前增大增多。

第3問：病情有進展，擬行化療方案調整，最佳選擇是

（內）

A. 再選擇既往TAC方案

B. AC-T密集

C. 吉西他濱聯合順鉑

D. 多西他賽聯合環磷醯胺

E. CMF方案

F. 原方案繼續

患者行化療後，2周期後複查療效評價為"S」，4周期化療後療效評價為「PR」。但患者因化療後胃腸反應較大而停用。5個月後患者又感不適，複查提示出現肝轉移。患者一般情況尚可。

第4問：此時在化療的基礎上可給患者使用的藥物是

(內)

A. 曲妥珠單抗

B. 索坦

C. 貝伐單抗

D. 帕妥珠單抗

E. 拉帕替尼

E. TDM-1

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往期精彩病例挑戰：

第三期答案及解析

第1問答案：A

解析：根據AJCC第7版，腫瘤小於2cm為T1，淋巴結無轉移為N0，沒有遠處轉移為M0，故腫瘤的臨床分期為T1N0M0，I期。

第2問答案：B

解析：根據NCCN指南，對於淋巴結陰性、激素受體陰性、腫瘤大於1cm的患者推薦進行全身化療(1類證據)。

同時，多項曲妥珠單抗用於輔助治療的臨床試驗均表明曲妥珠單抗可以改善無疾病生存及總生存，因此在NCCN指南中對於腫瘤大於1cm、HER2陽性乳腺癌患者輔助治療中使用曲要珠單抗聯合化療列為1類證據。患者因選擇保乳手術，根據NCCN指南術後應補充局部放療。

研究表明，對於大多數I期和Ⅱ期乳腺癌患者全乳切除加腋窩淋巴結清掃與腫塊切除術、腋窩淋巴結清掃加全乳放療的保乳治療其局部複發和遠期生存是相似的。

第3問答案：D

解析：對於激素受體陰性、轉移灶並不局限於骨或軟組織且有臨床癥狀的患者應接受全身化療。根據患者的身體情況可以選用單葯或聯合化療，聯合化療通常有較好的客觀緩解率和至疾病進展時間，但單葯不良反應小，單葯和聯合的總生存基本相同。該患者紫杉類、吉西他濱、卡培他濱、鉑類等均可選用，鑒於患者有臨床癥狀且一般情況可，因此可選用聯合化療。

大量臨床試驗證實，HER2陽性乳腺癌患者能從曲妥珠單抗治療中獲益，對於曲妥珠單抗治療後發生疾病進展的HER2陽性轉移性乳腺癌患者，應繼續阻滯HER2通路，可採用調換化療方案並繼續曲妥珠單抗的策略，對既往未使用曲妥珠單抗的應儘早使用，並建議一直用到病情進展。

對於骨轉移，應使用抑制破骨細胞活性的雙膦酸鹽類藥物以預防骨相關不良事件發生，目前已有唑來膦酸、伊斑膦酸、帕米膦酸及地諾單抗等。

第4問答案：B

解析：根據 RECIET1.1評價標準，該患者可評價為PR，與基線相比可評價靶病灶直徑減少≥30%。

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