1398期-1：檢驗感染診斷的寵兒，「原」來是你！

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在2012年9月發布的《降鈣素原PCT急診臨床應用的專家共識》中指出：PCT可作為診斷膿毒症和鑒別嚴重細菌感染的生物標誌物，適用於全部科室[1]。

降鈣素原（PCT）是降鈣素的前體，由116 個氨基酸組成的無激素活性的糖蛋白，分子量為13 kDa，正常生理情況下由甲狀腺C細胞分泌，且絕大部分都被降解，不釋放進血液中，故正常人血漿中PCT 濃度非常低（

一般在機體受到細菌、真菌、寄生蟲感染特別是細菌引起的促炎症反應刺激時，許多器官都會大量合成並釋放PCT，使其在血中的水平升高[1, 2]。

PCT的產生可能通過以下兩種途徑/機制誘導：

(1) 通過病原微生物分泌的毒素（如細菌內毒素）直接誘導細胞內信號傳導產生；

(2) 間接通過促炎因子（如白介素-1、白介素-6、白介素-8以及腫瘤壞死因子-α）。但病毒感染時，由於干擾素-γ的作用，PCT的產生被阻滯而呈現低水平[2]。

PCT的代謝特點

在全身細菌感染後４小時，PCT即可在血漿中檢測到，其水平在感染後６小時急劇上升，並在6-24小時維持該水平，血漿中的半衰期為25-30小時，且不受體內激素水平的影響，穩定性好。

PCT在健康人群中水平極低，在細菌感染引起全身反應時顯著增高，且其增高程度與感染的嚴重程度呈正相關。

PCT的臨床意義

(1) 膿毒血症

在膿毒症的診斷、病情監測及預後評估中，PCT相比其它炎症因子，擁有更高效能。

中國專家共識推薦，如果懷疑膿毒症，應立刻檢查PCT。

當PCT濃度升至2~10 ng/ml時，很可能為膿毒症、嚴重膿毒症或膿毒性休克，具有高度器官功能障礙的風險；

當PCT濃度超過10ng/ml時，高度提示為嚴重細菌性膿毒症或膿毒性休克，並常伴有器官功能衰竭，具有高度死亡風險。

PCT＜0.05ng/ml的患者細菌感染的可能性非常小，也幾乎不會發生血流感染[3]。既往可能還會有PCT與C-反應蛋白（CRP）、白介素-6、白介素-8等在膿毒症中的診斷價值的比較研究，但多個研究顯示出PCT在此領域優勢明顯[2, 3, 4]。

除診斷外，動態監測還有助於判斷膿毒症患者的預後。經過有效的抗感染治療，膿毒症患者24小時後循環中PCT水平可降低50%。PCT降低的程度和存活率升高正相關，PCT水平持續增高或居高不下者提示預後不佳。

據統計分析，膿毒症患者PCT在72小時內下降＞80%，其病死率的陰性預測值約為90%，經治療後PCT仍繼續增高或不下降時，對病死率的陽性預測值可達50%[1, 4]。

(2) 抗生素治療

PCT由於其細菌感染時升高，而病毒感染時不升高或僅輕度升高的特性，被廣泛用於輔助判斷發熱是否為細菌感染引起，以及是否需要使用抗生素。

2016年《中國急診重症肺炎實踐專家共識》中推薦：當PCT濃度與峰值相比下降80%及以上，或PCT＜0.5 ng/ml時即予停用抗生素，使用PCT指導ICU患者的抗生素停用是安全的，使用該策略不僅能減少治療時間和用藥量，並且28天的病死率較對照組降低了5%，1年的病死率降低了7%，推測病死率下降可能是與降低抗生素使用時間、減少抗生素毒性損害所致[5]。

對於ICU膿毒症患者，也有臨床研究表明，其血清PCT水平在0.1 ~

除指導抗生素停用外，PCT亦用於輔助判斷抗生素療效，一般認為，若PCT在治療開始的72小時內每天較前一天下降30%以上，認為治療有效，可繼續使用原抗生素方案；如果治療最初幾天內PCT水平不降，提示該治療方案效果不佳，應結合臨床情況調整治療方案[1]。

(3) 鑒別發熱

PCT在鑒別發熱患者的病因及病原體方面亦有一定的意義。

當各類病原體感染時，PCT與之的相關性為：

細菌＞真菌；寄生蟲＞支原體；

衣原體、結核桿菌＞病毒。

即使較嚴重的支原體、衣原體、結核桿菌、病毒感染，PCT水平多數僅達到或低於局部細菌感染水平，部分還處於正常水平。

PCT與感染程度、炎症活動度的相關性為：全身細菌、真菌感染＞系統性感染＞非感染性多器官功能障礙綜合征（MODS）；全身炎症反應綜合征（SIRS）＞局部細菌感染＞器官移植；嚴重創傷及大手術＞病毒等非細菌感染＞非細菌炎症（如風濕病、急性水腫型胰腺炎等）、惡性腫瘤[6, 7, 8]。

上述的比較不是絕對的，只是相對而言，不同資料有差異，但體現了PCT對細菌感染程度有最強相關性，與炎症活動的相關性較弱，這是其與CRP等炎症標誌物的差別，也是其優點、臨床應用的基礎所在[9]。

由於革蘭陰性桿菌細胞壁中的脂多糖可激活巨噬細胞釋放白介素-1、TNF-α 及白介素-6等細胞因子, 進而誘導PCT水平升高，所以在區分不同類型的細菌感染方面，PCT可用於初步鑒別革蘭陽性菌和革蘭陰性菌感染，但診斷性能較弱，只可供臨床參考。例如PCT>30或40 ng/ml或者更高時，臨床在經驗性選用抗生素時應偏重考慮陰性菌感染[10]。

PCT在不同臨床科室中的應用

(1) 外科ICU

術後膿毒症感染和多器官功能衰竭仍然是現在重症監護病房中最常見的死亡原因。中小手術血漿PCT濃度通常在正常範圍內，大手術如大的腹部手術或胸部手術，術後1~2天內PCT濃度常有升高，通常為0.5~2.0 ng/ml，偶爾超過5 ng/ml，這種情況常以24小時的半衰期速度幾天內降至正常水平。

因此術後因感染造成的PCT高濃度或持續高水平很容易給予鑒別。複合創傷後12~24小時，PCT中度升高，可達2 ng/ml，嚴重的肺或胸部創傷，PCT可達5 ng/ml，如沒有感染併發症一般以半衰期速度降至正常範圍[6]。

(2) 內科ICU

內科重症監護醫療中的問題常圍繞著感染的診斷及是否與感染有關的鑒別診斷而進行。對炎症嚴重程度及其治療結果的評價是否有效，是有效治療方案的必要前提。由於PCT選擇性地對系統性細菌感染、相似菌感染及原蟲感染有反應，而對無菌性炎症和病毒感染無反應或僅有輕度反應[1]。

因此，PCT能很方便地運用於內科醫療中常見的疾病和綜合症的鑒別診斷，如：成人呼吸窘迫症感染性和非感染性病因學的鑒別診斷；對接受化療的腫瘤和血液病患者鑒定感染時發熱；在接受免疫抑製劑的患者中，鑒別診斷慢性自身免疫性疾病的急性惡化與風濕性疾病伴系統性細菌感染；鑒別診斷細菌性腦膜炎與病毒性腦膜炎；對接受免疫抑制療法的器官移植患者，明確是否存在有嚴重的細菌和真菌感染，同時用於感染和移植排斥反應的鑒別診斷[4]。

(3) 呼吸科

血清PCT檢測還可應用於下呼吸道感染診治中。下呼吸道感染患者的PCT水平明顯高於正常的健康體檢者。此外還有臨床研究表明，對於肺炎患者，治療前PCT水平明顯升高，治療後顯著下降[12]。

在PCT表達水平指導下的治療方案，抗菌藥物應用時間、患者住院天數以及在住院期間產生的治療費用等方面均相對較短期。

(4) 新生兒科

許多疾病在早產兒和新生兒中無特異性表現。血液學檢查和傳統的實驗室指標和急性期蛋白對新生兒敗血症均不能作出可靠的診斷。PCT對新生兒出生後敗血症的診斷具有高度的靈敏度和特異性，也可用於對治療結果的評價。

PCT於嬰兒出生後24~30小時達其生理性高峰21 ng/ml，但平均值僅為2 ng/ml。出生後第三天起，PCT正常參考值同成人。

PCT是新生兒敗血症高度特異性的指標，對於早產兒和新生兒敗血症感染，PCT可作出較傳統方法更早更具特異性的診斷，其對新生兒診斷的靈敏度和特異性可達100%[11]。

(5) 兒科

小兒高熱用臨床手段常常難以區分不同的感染源，這一問題尤其會影響到因患血液、腫瘤疾病而給予免疫抑制療法的患者的準確診斷。而且許多疾病伴有繼發性免疫病理改變，如風濕性發熱等，因此對患兒很難將其與原發性細菌感染相區別[12]。

高濃度的PCT只出現於細菌性腦膜炎；而病毒性腦膜炎PCT仍保持在正常範圍內（腦脊液中檢測不到PCT）。

(6) 婦產科

感染是胎膜早破的重要原因之一, PCT診斷亞臨床感染的胎膜早破與CRP相比有較好的敏感度和特異度。孕婦血清PCT診斷絨毛膜羊膜炎的敏感度和特異度分別為73.68%、61.90%，均高於CRP[14]。有望通過檢測孕婦血清中PCT的水平來發現胎膜早破中亞臨床感染的絨毛膜羊膜炎, 為臨床用藥提供有力的證據。

PCT在臨床應用日漸增多，在不同的科室、病種中其應用情景都有所不同。

隨著研究的深入，其在不同病種中相應的參考值也有所不同，以使對不同病種分別有更高的特異性和敏感性，亦更為方便不同科室臨床醫生的日常使用。

參考文獻

1.降鈣素原急診臨床應用專家共識組.降鈣素原(PCT)急診臨床應用的專家共識[J]. 中華急診醫學雜誌, 2012,21(9):944-951.

2.劉傑,遲小偉, 汪運山. 血清降鈣素原、C-反應蛋白及白介素6聯合測定在鑒別細菌和病毒感染中的價值研究[J].醫學檢驗與臨床, 2011,22(2):3-5.

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12.黃彩芝,莫麗亞, 李先斌,等. 不同細菌感染所致膿毒症患兒血清降鈣素原水平的研究[J].國際檢驗醫學雜誌, 2010,31(10):1110-1111.

13.盧海清.血清降鈣素原和C-反應蛋白在支氣管炎和肺炎患者診治過程中的變化[J].實用醫學雜誌, 2008,24(15):2610-2611.

14.程國梅,霍會蠶, 崔世紅,等. C-反應蛋白和降鈣素原在亞臨床感染胎膜早破孕婦中的監測和應用[J].中國婦幼保健, 2011,26(13):1955-1957.

來源：科華生物 /市場部賈昊迪

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