深夜，82歲胡言亂語的老人，讓我感到：意外、驚心、高興、羞愧！
凌晨三點，我正趴在電腦前研究著那些沒有情節只有骨與肉的片子。
美小護趙大膽乘著空閑時間正扒拉著自己的夜宵，一大碗看上去黃燦燦的炒麵。
「知道你為什麼那麼肥嗎？」看起來趙大膽吃的很香。
「為什麼？」
「因為你吃的很多，吃的很快！」吃飯不超過五分鐘幾乎是每一個急診工作者的陋習。
趙大膽抹了抹嘴，滿臉都是鄙夷的表情：「你自己呢？看看你的大肚子吧！「。
咚…咚…咚…..
有人敲開了急診室虛掩的大門，一位中年男性詢問：「這裡能開鎮靜葯嗎？」
這句話顯的很突兀，因為很少會有病人直接要求使用鎮靜葯.
「你先說要看什麼病？有什麼不舒服？為什麼要用鎮靜葯？」
男子見我沒有直接拒絕，便說出了自己的理由：「我家父親，長期失眠，有些精神衰弱，今天晚上特別嚴重，還有些胡言亂語。」
失眠的老人有很多，精神衰弱的老人也有很多，胡言亂語的老人同樣有很多，但是，因為失眠而胡言亂語的老人卻很少！
「會不會有其它問題？」聽完他的話後，我心中本能的質疑起來。
有時候家屬的話並不可信，因為他們只能看見事情的表面現象，甚至會有意或無意的忽略一些重要的信息。
「你還是把老人帶過來看看再說吧？」
我並不相信深夜突然胡言亂語只是失眠或神經衰弱，因為我曾經遇見過以精神癥狀為首發表現的主動脈夾層和藥物中毒的患者。
家屬表現出很為難的樣子：「要不這樣吧，你先給我開點葯，明天一大早我把人帶過來看看？」。
還沒有等到我說話，趙大膽便替我拒絕了這個要求：「看病，要是不看見病人，怎麼治病？而且鎮靜葯又不是普通的感冒藥之類的，不可能隨便開的。」
趙大膽說的不錯，男子的父親因為長期失眠，一直在服用艾司唑侖。
而且，每天都在服用！
那麼，到底是什麼原因讓一位長期失眠規律服用安眠藥的老人突發胡言亂語呢？
被我和趙大膽無情拒絕後，男子終於妥協了。
四十分鐘後，一群人架著一位年逾八旬的老人走進了急診，老人嘴巴里還在喊著：「你們要害我，喊警察過來！」。
其它等候就診的人群紛紛側目，大家都不知道到底發生了什麼事情。
中年男子不好意思的對我說：「這就是我的父親，之前都是好好的。」
「這不是典型的被害妄想嗎？」一旁的趙大膽插嘴道。
我沒有理會她的話，因為我猜事情的真相可能並沒有那麼簡單？
因為我從來沒有見過年逾八旬的老人罹患精神分裂症，更加沒有見過突然發生的單純的精神分裂。
在老人突發「被害妄想」的背後，會不會隱藏著其它致命的殺手?
仔細打量這這位典型中國式穿著打扮的老人，突然有一種不祥的預感。
依照往常的經驗來看，有兩點可能必須要高度懷疑：急性藥物中毒和急性腦卒中。
除了這兩種高度懷疑的可能性之外，還有一種疾病也需要重視，那就是主動脈夾層，尤其是頸動脈夾層。
「急診醫生的通病又犯了，每次都不往好的方向想，人家就非要是這些要命的病呀？」趙大膽曾經多次這樣嘲笑過我。
但是，我知道：很多時候要寧可信其有，不能信其無。
因為，一旦出現誤診漏診，對於患者來說，就是生與死的考驗。
首先急性藥物中毒被完全排除了，因為老人已經最近幾日因為腹瀉而很少進食，更加沒有進食藥酒、保健品等特殊食品。
緊接著急性腦卒中也被否定，因為老人生命體征平穩，病理征陰性，肌力、肌張力都完全正常。
當然，僅僅依靠這些病史和體格檢查也是無法完全做出肯定判斷的，有一些檢查還是需要完善的，比如動脈血氣分析、頭顱CT等等。
經過解釋之後，家屬完全配合檢查， 這位82歲的老年男性患者卻完全不配合檢查。
這種不配合不是因為患者已經出現了意識模糊，也不是因為家屬捨不得花錢，而是因為老人突發的「被害妄想」。
老人說：「我不相信你們，你們把警察喊過來！」
聽見老人反覆的如此吶喊，再加上子女透露出的重要信息，在老人被進入急診室20分鐘後，我的內心動搖了：會不會真的只是應急性的精神障礙，會不會是我多慮了？
因為在老人的生活中，發生了一起很重要，完全有可能引起應激性精神障礙的因素。
原來，患者一家面臨拆遷，子女已經和相關部門談攏了條件。
但是，老人卻因為故土難遷而死活不肯離開老宅。
因為這件事，最近幾日老人和子女進行了長時間的爭吵。
「哦，原來是這樣！」我的心中終於有所明白，老人很可能是因為這些衝突矛盾而誘發的應激性精神障礙。
這個世界上從來沒有人會無緣無故的突發疾病，只不過是我們沒有了解到隱藏在病症之後的真相罷了。
子女又用了將近半個小時也沒有說服老人配合治療，而老人坐在病床上除了口若懸河的宣稱有人要害他之外，並沒有任何異常。
在家屬勸說老人的時候，趙大膽又無情的嘲笑了我：「這看起來不就是精神心理性疾病嗎？三更半夜，你非要將老人家招進醫院來。現在大家都不睡著了吧？頭大了吧？」。
「他不來醫院，你就可以睡覺了？」趙大膽直接被我懟了回去。
勸說無效後，家屬同我一樣動搖了意志：「就算是沒有病，他這樣一直不睡覺瞎嚷嚷也不好，打鎮靜劑吧？」
說實話，知道此時我還同家屬一樣，將老人誤認為「精神病」。
我甚至在心理盤算著：「推了安定後，是讓他直接去腦科醫院還是明天看心理科門診呢？」
趙大膽為老人靜脈推注了10毫克的地西泮，幾分鐘後老人便安靜了下來。
「先做心電圖，然後抽血，最後去做頭顱CT，沒有問題的話你就把老人帶回家。」我對這位中年男子說道。
沒有想到的是，正是這份我沒有想到，沒有看重，只是例行公事般的心電圖發現了問題的根源！
因為在這份心電圖上清晰的顯示著V1、V2、V3、V4導聯的ST段已經弓背抬高：急性心肌梗死！
不典型癥狀的心肌梗死我見過很多，但是以精神癥狀為主要臨床表現的急性心肌梗死這卻是第一次！
拿著這份心電圖，我的心中夾雜著一份複雜的情感：意外、驚心、高興、羞愧。
讓我意外的是：從開始考慮急性藥物中毒、急性腦卒中、甚至是主動脈夾層，到最後高度考慮應激性精神障礙，我從未想到過急性心肌梗死。
讓我驚心的是：如果不是例行公事般的做了一份心電圖，我已經百分之一百的漏診了。而這便意味著，因為我的漏診，患者完全有可能在回家後發生死亡，甚至在回家的途中發生心跳呼吸驟停。
讓我高興的是：我終究還是沒有漏診，我第一次見證了以精神癥狀為首發表現的急性心肌梗死。
讓我羞愧的是：不僅是我從沒有想到過急性心肌梗死的可能，也是我在患者來到急診將近五十分鐘後才做心電圖！
而且抽血化驗的結果也完全驗證了急性心肌梗死的診斷，心肌酶譜已經升高五倍以上！
趙大膽有些不可思議的問：「急性心肌梗死沒有胸悶胸痛我可以理解，但是為什麼會以精神癥狀為首發表現呢？「
發生急性心肌梗死時，心輸出量會減少，腦組織灌注壓會降低，因為缺血缺氧而引起腦功能障礙，尤其是海馬、大腦邊緣系統等這些和控制情緒有關的腦組織區域受到傷害時。
事實上，如果仔細梳理髮生在這位老人身上的故事，還是有一些蛛絲馬跡可尋的。
患者是一位82歲的老年患者，患有高血壓病和失眠多年。
半月來，因為拆遷問題而同家人、社區工作人員等多次發生爭吵，並且很少進食。
重要的是：幾日來患者出現了間斷的腹瀉。
而腹瀉對於老年人來說往往有兩點致命的危害：脫水和電解質紊亂。
無論是血容量不足還是電解質紊亂，都有可能誘發急性心肌梗死！
所以說：沒有任何人會無緣無故的突發疾病，只不過是我們沒有注意到那些細微的變化罷了。
如果換做是你，還會有我這樣的好運氣嗎？
讓更多人了解更多一點！
來源：最後一支多巴胺
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