癌症止痛成功秘訣

北京軍區總醫院腫瘤科張宏艷

今年3月，著名醫學期刊《癌症臨床雜誌》在線發表了兩篇美國學者撰寫的文章，詳細闡述了新時代下的癌痛最佳治療方案，引發廣泛關注。我們團隊對該文進行了全文編譯，在此呈現給廣大讀者，相信這對改進我們對癌痛的認知和臨床實踐都會起到積極的推動作用。

這兩篇文章分別是《癌症患者疼痛的現代管理方案》和《癌症患者的疼痛管理》。兩篇文章的目標人群不同，篇幅和語言也區別明顯，但內在聯繫密切，第一篇總結了疼痛管理的重要性、影響疼痛管理的因素、評估和管理癌痛的策略以及存在阿片類藥物濫用風險的患者和癌症生存者的疼痛管理方法，提出了一個安全合理有效的癌痛管理框架。

第二篇癌痛治療過程中的注意和關注點，既介紹了疼痛治療的主要用藥、輔助用藥和補充療法，也關注到患者對於癌痛治療存在的誤區，以及篩查藥物濫用風險可能對患者心理和止痛治療造成的不利影響。

細讀兩篇文章，發現一個重要的辭彙隱含其中，那便是——細節。業內同行們在多年實踐WHO癌痛的三階梯治療原則的過程中，都有一個共同體會：要取得好的止痛效果，必須注意癌痛治療過程中每一個具體細節。

臨床中引入該治療原則時，關注的主要細節包括：對使用止痛藥的患者要注意監護觀察其疼痛緩解程度、儘可能減少不良反應、提高治療效果等。如期望獲得最佳疼痛管理，細節還應體現在篩查、評估、治療和隨訪的每一環節上。

什麼是「癌痛」

準確理解疼痛的含義有助了解疼痛病因和確定鎮痛目標，目前公認的疼痛定義仍是1979年國際疼痛學會（IASP）確定的定義,即疼痛是一種與組織損傷或潛在的組織損傷相關的不愉快的主觀感受和情感體驗。近年疼痛在生理社會心理學方面的研究進展，2016年兩位精神病學家在IASP官方雜誌《PAIN》發表了關於疼痛定義更新的建議：疼痛是一種與實際或潛在組織損傷相關的感覺、情緒、認知和社會方面的痛苦體驗。

文中延續現代姑息醫療之母Cicely Saunders最早提出的「總疼痛」的概念，強調「疼痛是一種複雜的多維體驗」。患者之前的疼痛經歷、文化或宗教上對疼痛的態度、現存的苦惱、患者（或家人）對疼痛的預期以及鎮痛藥物的使用均會影響患者對疼痛的感受，進而影響臨床醫生有效管理疼痛的能力。筆者認為，癌痛發生初始如及時受到重視，及時處理，較少受到上述各種複雜因素影響，更容易獲得緩解，止痛效果更好。對於疼痛病史較長者，尤其是進入帶瘤生存的慢性狀態後，需要考慮和充分獲取與疼痛相關的信息，理解上述問題，了解疼痛相關因素，更有利於與患者建立融洽的關係，解決來自患者層面的障礙，合理管理疼痛。

科學全面評估「癌痛」

癌痛評估內容包括評估疼痛的部位、特點、強度、疼痛的病因和病理生理學，治療中應進行全程動態評估，即每日評估疼痛評分，包括疼痛最高評分、疼痛最低評分、過去一周疼痛平均評分。但實際在臨床中真正做到上述的全面評估並非易事，此時，應鼓勵患者記錄疼痛日記不失為一種管理良策。疼痛日記有助於深入評價患者對疼痛治療的依從性，使患者主動參與疼痛管理，起到事半功倍的作用。尤其是在出院後的居家疼痛管理，記錄疼痛日記有助於準確隨訪，合理調整治療。

多模式管理「癌痛」

完成全面評估後應當制定「多模式的管理計劃」對疼痛綜合全面管理至關重要。疼痛的病因影響預後、疼痛程度和功能恢復程度，因此管理疼痛的第一步是為患者設定適當合理的預期，包括是否有機會通過抗腫瘤治療獲得疼痛緩解、止痛藥物治療的療效和可能的不良反應，設定適當的期望與更好的患者滿意度和治療依從性相關。這些管理的細節在以往的臨床工作中容易被忽視。

同時，每一位腫瘤科臨床醫生應詳細了解各類鎮痛藥物的起效時間、各類阿片類藥物所能達到的疼痛緩解程度，適時幫助患者了解這些基本藥理常識，教會患者在最需要止痛時如何策略性地使用鎮痛葯。

合理選擇鎮痛

鎮痛藥物的選擇要基於全面的疼痛評估，WHO三階梯原則仍然是疼痛治療的基石，回顧性資料發現，按照三階梯原則，疼痛控制率能達到20%~100%不等。因此，推薦第四階梯非藥物的干預措施用於藥物療效不佳或者預期不佳的疼痛。

WHO沒有將輔助用藥、綜合療法以及介入治療寫入階梯鎮痛方案，但各個階梯方案中都可以考慮應用。與標準化治療後發展為難治性疼痛後再進行干預相比，在疾病進程早期進行干預能使患者獲益更多，尤其對於評估明確的神經病理性疼痛，早期進行神經阻滯，鎮痛療效佳，鎮痛藥用量更少，生活質量更佳。

但四階梯介入治療中的硬膜外/脊髓麻醉需仔細評估後(排除存在出血、感染的風險或局部腫瘤負荷是脊柱麻醉的禁忌)謹慎進行。另外，輔助性鎮痛葯（包括抗抑鬱葯和抗驚厥藥物）可單葯或聯合阿片類藥物治療神經病理性疼痛，因此，評估確定神經病理性疼痛為主的患者首先考慮抗驚厥類藥物。化療藥物所致的周圍神經損傷也是我國同行們遇到的難題。

阿片類藥物轉換通常是臨床的難點，以下情況需要考慮進行阿片類藥物轉換：無法獲取足夠的某種阿片類藥物；不能耐受不良反應；藥物劑量增加但疼痛仍控制不佳；存在藥物之間的相互作用風險；需要改變給葯途徑（例如，口服改變為經皮）；或者靶器官功能改變不能繼續服用目前的阿片類葯時，臨床醫生應該考慮阿片藥物轉換。當轉換為新的阿片類藥物時，臨床醫生必須計算藥物等效劑量，因存在不完全交叉耐藥性和阿片類受體的個體差異，安全的藥物轉換是將轉換的新阿片藥物劑量適當下調25%-50%；

最後，建議臨床常規篩查阿片類藥物濫用的風險，在精神科中，稱之為「阿片類藥物使用相關障礙」，其診斷標準包括：服用阿片類藥物劑量或療程超過處方量；有減量的願望，但行為無法實現；渴求藥物，以及由於使用阿片類藥物而導致的社會或職業活動減少。詳細篩查工具有多種，一般來說，其高危因素主要包括以下4方面：

l物質使用障礙家族史；

l青春期前性虐待史。

篩查患者阿片類藥物使用障礙風險的目的不是阻止患者接受阿片類藥物治療，而是為了識別濫用的高危患者，根據藥理學和非藥理學方法調整用藥，以降低濫用風險，並提供更安全的鎮痛用藥機制和更安全的監控機制。

總之，對癌痛的全面理解和規範處理，需從全局出發，從細節入手，正所謂「圖難於其易，為大於其細」，解決難題要從容易時去謀劃，重要問題要從細小處做起。癌痛的治療也是如此，在發病早期如處理不及時，得不到規範合理治療，一旦演變為難治性癌痛，治療難度明顯增加，療效和預後大打折扣。對於癌痛的規範化處理，更須掌握疼痛管理的細節問題，完善對癌痛管理和阿片類藥物的認知，糾正錯誤認識，避免陷入誤區。對於癌痛患者的管理務必更加具有前瞻性、有效性和安全性，這是未來癌痛治療最重要的目標。

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